1例8岁的急性淋巴细胞白血病男性患儿进行第一次大剂量甲氨蝶呤治疗，第2天出现呕吐、胸闷、血肌酐、尿酸迅速升高等症状，考虑为甲氨蝶呤排泄延迟所致中毒。临床药师参考血药浓度监测、药物代谢相关基因检测结果协助医师制定充分水化碱化、亚叶酸钙解救治疗方案以及后续的甲氨蝶呤剂量调整方案。11 d后，患儿甲氨蝶呤血药浓度、血肌酐和尿酸水平降至安全范围。本病例中，临床药师运用药学知识分析患儿化疗后甲氨蝶呤排泄延迟的潜在影响因素，协助治疗团队提高了药物治疗的安全性与有效性。该病例可为类似患儿的规范化救治提供可借鉴的实践经验。

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一种抗叶酸类抗肿瘤药物，进入细胞后转化为多聚谷氨酸盐形式（polyglutamyl，MTX-PG），通过抑制二氢叶酸还原酶，阻碍二氢叶酸向四氢叶酸转化，能选择性作用于细胞的S期，从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖[1]。大剂量甲氨蝶呤（high dose methotrexate，HD-MTX）定义为剂量超过500 mg·m^-2，目前已被广泛应用于抗肿瘤治疗中，如急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）、急性髓性白血病、淋巴瘤、骨肉瘤、乳腺癌的单药治疗或与其他药物联合治疗[2]。不过，HD-MTX的毒性反应较大，常会引发肝肾功能损伤、消化道反应、皮肤黏膜损害、骨髓抑制等不良反应[3]，因此监测MTX血药浓度并及时调整治疗方案，对保障临床安全用药具有重要意义。既往报道多聚焦单一风险因素，本文报道1例ALL患儿HD-MTX中毒的救治过程，临床药师结合患儿生理因素、药物代谢基因检测结果、血药浓度监测结果和药物相互作用排查原因后，协助医师调整治疗方案以避免后续出现严重的不良反应，促进临床用药安全。本研究已获得苏州大学附属儿童医院伦理委员会批准[批件编号：2025CS058]，并豁免患儿监护人的知情同意。

1 病例资料

1.1 基本情况

患儿，男，8岁10月，身高151.0 cm，体重 51.3 kg，身体质量指数（body mass index，BMI） 22.5 kg·m^-2，体表面积 1.46 m²，于2024年3月确诊急性B淋巴细胞白血病，入中国儿童肿瘤协作组急性淋巴细胞白血病2020方案（CCCG-ALL 2020方案）低危组。3月18日予VDLP（甲泼尼龙+长春新碱+柔红霉素+培门冬酶）方案诱导化疗，4月1日行骨髓穿刺和腰椎穿刺术，未见明显异常白血病残留细胞（minimal residual disease，MRD）。4月16日予CAM（环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤）联合方案早期强化治疗。2024年5月4日入院，计划行第一疗程HD-MTX化疗。

入院体检：T 36.5 ℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 110/70 mmHg，指脉氧饱和度99%；辅助检查：白细胞计数6.55×10⁹·L^-1，中性粒细胞计数4.63×10⁹·L^-1，血红蛋白80 g·L^-1，血小板计数279×10⁹·L^-1；丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）187.0 U·L^-1，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）99.0 U·L^-1；血肌酐 26 μmol·L^-1。入院诊断：急性B淋巴细胞白血病（低危），肝功能异常。

1.2 诊疗过程

患儿入院后评估肝功能指标偏高，存在潜在化疗禁忌，故暂缓化疗，予注射用复方甘草酸苷40 mg，ivd，qd联合注射用谷胱甘肽1.2 g，ivd，qd治疗。5月10日复查：ALT 183.2 U·L^-1，AST 82.1 U·L^-1，较前稍有好转。经综合考量，取得患儿家长知情同意后按计划行第一疗程HD-MTX化疗，给予充分水化碱化。

5月11日08:00给予甲氨蝶呤注射液[Pfizer (Perth) Pty Limited，批号不详]负荷剂量0.44 g，ivd，qd，溶媒为5%葡萄糖注射液100 mL，输注时间30 min。08:30予甲氨蝶呤注射液4 g，ivd，qd，溶媒为5%葡萄糖注射液500 mL，计划输注时间23.5 h，总剂量4.44 g（3 g·m^-2），辅以水化碱化、注射用法莫替丁20 mg，ivd，qd护胃，昂丹司琼注射液8 mg，iv止吐等治疗。

5月12日08:00左右患儿出现胸闷，呕吐2次，予双侧鼻导管吸氧，心电监护，查心肌三项、心脏彩超无异常。期间监测MTXc_{16 h}为69.84 μmol·L^-1，超过目标稳态浓度（33 μmol·L^-1）的150%。09:55暂停MTX输注，加强水化碱化，监测患儿24 h液体总入量超过总出量1 830 mL，予呋塞米注射液 20 mg，iv，st利尿后液体量基本维持平衡。查MTXc_{20 h}浓度下降至32.4 μmol·L^-1，低于目标稳态浓度33 μmol·L^-1，14:40继续输注，17:00弃去剩余已配置的甲氨蝶呤注射液80 mL（共输注3.8 g）。监测MTXc_{44 h}为21.24 μmol·L^-1，远超MTXC_{44-48 h}安全范围浓度1 μmol·L^-1，复查肝肾功能：尿酸637.9 μmol·L^-1，肌酐164.2 μmol·L^-1，较前显著升高；ALT 170 U·L^-1，AST 125.6 U·L^-1。临床药师结合治疗方案，根据MTX血药浓度监测结果，建议将亚叶酸钙解救剂量从14.8 mg，q6h调整至296 mg，q6h（200 mg·m^-2），同时加强水化碱化，医师采纳。复测MTXc_{48 h}为20.16 μmol·L^-1，浓度降低缓慢。患儿家属拒绝接受连续性肾脏替代治疗。

5月14日，患儿肝肾功能指标持续升高，ALT 248.9 U·L^-1，AST 167.6 U·L^-1，血肌酐167.2 μmol·L^-1，继续药物解救。5月16日患儿口腔出现溃疡，伴红肿疼痛，查肝肾功能较前稍有好转。临床药师建议予亚叶酸钙100 mg加入0.9氯化钠溶液500 mL漱口，每日4~6次，每次3~5 min，医师采纳。5月23日患儿 MTX 血药浓度降至安全范围0.1 μmol·L^-1（表1），临床症状明显缓解，血肌酐51.3 μmol·L^-1，尿酸361.0 μmol·L^-1，ALT 91.6 U·L^-1，AST 55.8 U·L^-1。期间动态监测凝血常规、血气分析和电解质等指标无明显异常。MTX代谢相关基因检测示：MTHFR C677T发生杂合突变。为避免再次出现严重不良反应，药师建议患儿下次MTX治疗至少减量20%。医师采纳。

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  表格1 患儿HD-MTX中毒解救过程

  Table 1.Rescue process of HD-MTX poisoning in children

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2 讨论

根据CCCG-ALL-2020方案，HD-MTX输注12 h和24 h的目标稳态浓度为33μmol·L^-1，可反映药物的有效性和安全性，输注48 h和72  h的血药浓度可反映MTX的体内排泄情况，一般认为MTXc_{44-48 h}＜1 μmol·L^-1，MTXc_{68-72 h}＜0.1 μmol·L^-1为安全范围，超过这个范围定义为MTX排泄延迟[4]。研究[5]表明2%~12%接受HD-MTX治疗的患者可发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。临床药师发现患儿输注HD-MTX后MTXc_{44 h}为21.21 μmol·L^-1，明显高于安全范围，同时出现24 h液体总入量超过总出量，血肌酐较基线升高超过5倍，计算肾小球滤过率为33.71 mL·min^-1·1.73 m^-2，较前下降超过50%。根据《中国急性肾损伤临床实践指南》[6]诊断标准符合AKI 3期。既往文献多分析基因多态性、肥胖或药物相互作用对MTX代谢的影响，本病例提示肥胖叠加MTHFR 677C＞T杂合突变可能进一步加剧MTX排泄延迟，此外MTX与呋塞米的相互作用少有报道。本文对导致该患儿出现MTX 排泄延迟致AKI发生的原因进行分析。

2.1 尿液酸碱度、水化碱化量及亚叶酸钙剂量

MTX 输注期间要求每日水化液体入量为2.5~3.5 L·m^-2，尿量至少2~3 L·m^-2，此外MTX为弱酸性药物，酸性条件下（酸碱度＜5.5）易在肾小管形成结晶，碱化尿液可增加MTX及其代谢物的溶解度促进排泄[7]。该例患儿输注HD-MTX期间，药师监测水化碱化量和尿液酸碱度均符合方案要求。

《中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南》[8]推荐开始滴注后36~44 h给予首剂亚叶酸钙15 mg·m^-2，q6h解救；出现严重不良事件时，应结合临床，个体化地调整首剂解救时机。该患儿出现排泄延迟后，临床药师结合方案，根据甲氨蝶呤血药浓度，建议加大亚叶酸钙解救剂量，从14.8 mg，q6h调整至296 mg，q6h（200 mg·m^-2），效果依旧不佳，生化指标显示肾功能损伤且 MTX 排泄仍缓慢。按照CCCGALL-2020方案，根据血浆MTX浓度动态调整亚叶酸钙解救剂量，直至MTX降至安全范围。因此排除亚叶酸钙的解救剂量不足可能对MTX排泄延迟的影响。

2.2 生理因素

患儿年龄8岁，BMI 22.5 kg·m^-2，体表面积1.46 m²，为肥胖型。研究[9]表明，随着年龄的增长，MTX的排泄延迟变得更加明显，无论是在婴幼儿还是成年人群中。此外，肥胖的儿童容易发生MTX排泄延迟[10-11]，崔东艳等[12]回顾性分析242例ALL患儿的临床资料发现，HD-MTX化疗后，MTX排泄延迟的总发生率为17.7%，Logistic回归分析结果显示，年龄≥7岁、单次MTX剂量＞3 g·m^-2、首次HD-MTX化疗为MTX排泄延迟的独立危险因素。综上，该患儿年龄≥7岁、首次HD-MTX化疗、肥胖可能是导致MTX排泄延迟的因素。

2.3 基因多态性

该患儿携带MTHFR（677C＞T）位点杂合突变。MTHFR 基因位于1号染色体短臂末端（1p36.3），是叶酸代谢的关键酶，该基因的突变可导致酶活性下降和叶酸代谢障碍，进而影响MTX等叶酸拮抗剂的药理活性[13]。研究[14]显示MTHFR 677CT型和TT型基因携带者活性分别为野生型的60%和30%。针对成人和/或儿童血液恶性肿瘤患者的多项荟萃分析[15]表明，HD-MTX治疗后，MTHFR 677C＞T多态性与肝毒性、血液毒性、黏膜炎和胃肠道毒性的风险增加显著相关，但MTHFR基因突变与白血病患者MTX诱导毒性有关临床研究的结果相互矛盾。杨凤英等[16]研究发现，MTHFR C677T 基因突变与 ALL 患儿HD-MTX治疗后骨髓抑制和肝功能损伤存在相关性，突变组与野生组在24 h、48 h及72 h的MTX血药浓度无明显差异。而另一项研究[17]发现MTHFR 677C＞T基因多态性可能通过影响L-苯丙氨酸代谢，导致MTX清除延迟，从而引发相关不良反应。该患儿MTHFR 677C＞T 位点发生杂合突变，酶活性减弱，使细胞内的活性叶酸减少、同型半胱氨酸增加，干扰DNA合成及甲基化，增加MTX敏感性从而可能导致毒性的发生。

2.4 病理因素

该患儿入院时提示肝功能异常。一项纳入388例次HD-MTX治疗ALL患儿的回顾性研究 [18]结果显示，化疗前轻度肝功能异常（ALT值较高）可作为HD-MTX诱导肝毒性发生的预测因子。MTX 70%~90%以原形从肾脏排出，少部分经胆汁排泄，HD-MTX诱导的肾功能损伤与MTX及其代谢物7-羟基甲氨蝶呤在肾小管中沉淀及 MTX对肾小管的直接毒性作用有关[8]。当肾功能正常时，肾清除率24~30 h内可达80%~95%。患儿输注HD-MTX 44 h后，出现肾损伤使药物清除进一步减少，导致MTX在体内蓄积。

2.5 合并用药

该患儿输注HD-MTX期间合并用药包括呋塞米、谷胱甘肽、昂丹司琼、法莫替丁。MTX的排泄易受非甾体抗炎药、青霉素类药物、质子泵抑制剂、磺胺类及维生素C等影响，此外联用具有肾毒性或血液毒性的药物可能加重其不良反应[4]。输注MTX期间监测患儿液体总入量超过总出量，5月11日22：47和5月12日8：00予呋塞米利尿后液体量基本维持平衡，5月13日出现AKI。呋塞米具有肾毒性，利尿剂会导致脱水和电解质失衡，减少肾血流量和肾小球滤过率，有研究指出呋塞米通过影响肾脏近段小管上皮细胞的有机阴离子转运体，可能改变药物的肾脏排泄[19]。一项回顾性研究[20]发现，在诊断为白血病或淋巴瘤的成年患者中，使用呋塞米是肾毒性的常见独立危险因素。HD-MTX（≥1 g·m^-2）治疗引起AKI的相关危险因素研究结果[21]也表明，呋塞米与MTX诱导的AKI显著相关。此外呋塞米为弱酸类强效利尿药物，主要以原形经肾脏代谢，可能增加MTX在肾小管中的积累，造成MTX血浆及组织分布的改变，导致血药浓度升高，从而影响其在体内的代谢。由于呋塞米可能会增加肾毒性，影响MTX的碱化效果，因此CCCGALL-2020方案中推荐使用乙酰唑胺进行利尿，但其在儿童中应用与MTX是否存在相互作用，进而造成药物在体内的蓄积，仍需要进一步的研究验证。

2.6 药学监护

MTX不仅作用于肿瘤细胞，同时也作用于增殖旺盛的细胞和组织。在解救过程中临床药师监护患儿的临床症状和肝肾功能指标的变化情况，评估MTX浓度及解救方案，建议医生及时调整亚叶酸钙解救剂量，评估患儿治疗效果。在HD-MTX给药后第4天，患儿口腔出现溃疡，伴红肿疼痛，考虑MTX毒性引起，临床药师建议予亚叶酸钙100 mg加入0.9%氯化钠溶液500 mL中漱口，同时加强肛周护理，医师采纳。治疗期间药师对患儿及家长进行用药教育和指导，提高用药依从性。

综上所述，临床药师参与1例ALL患儿HD-MTX中毒的救治过程，分析患儿的生理，病理及合并用药，综合病历及文献查阅结果，认为该患儿为MTX延迟排泄引发的中毒，可能原因与BMI偏高、携带MTHFR C677T杂合突变、肝功能不全、化疗期间联用呋塞米等因素有关。提示临床HD-MTX化疗前需进行肝肾功能评估，以及检测MTX相关代谢基因，预先对患者的用药风险进行分层，降低毒性发生风险。用药后进行血药浓度监测，以评估是否达到目标浓度范围，确保MTX的血药浓度维持在安全有效的治疗范围并指导亚叶酸钙解救的剂量优化。关注合并用药，避免使用具有肾毒性及延长MTX代谢的药物。临床药师运用药学知识，协助医师制定亚叶酸钙解救个体化治疗策略，分析中毒原因，保障患儿用药安全。

利益冲突声明：作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。

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