本文报道临床药师参与1例自身免疫性胰腺炎（AIP）合并溃疡性结肠炎（UC）复发患者治疗并实施个体化用药监护的过程。入院后临床药师与医师共同制定口服泼尼松与美沙拉嗪联合的抗炎治疗方案。用药3 d后，患者腹泻症状加重，肠镜检查显示重度广泛型UC活动期。经讨论，医师与临床药师决定将口服泼尼松改为静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠，并将美沙拉嗪栓剂更换为美沙拉嗪灌肠液。随后，患者出现发热并被诊断为艰难梭菌感染。医师采纳临床药师的建议使用甲硝唑，且药师实施严格药学监护。治疗5 d后，患者症状显著改善，且未出现不良反应。本病例展示了临床药师在复杂病情管理中的作用，尤其在治疗方案优化和药物安全性监护方面的贡献，为医师和临床药师处理此类病例提供了实践经验和借鉴。

溃疡性结肠炎（ulcerative colities，UC）是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要累及结肠和直肠的黏膜层及黏膜下层，以反复腹泻、腹痛和黏液脓血便等为主要临床表现，且具有反复发作和迁延不愈的临床特点。近年来，我国UC的发病率呈逐年上升趋势[1]，可能与饮食结构西化、生活方式改变等因素相关，疾病反复发作及并发症显著降低了患者的生活质量。UC的发病机制与遗传、环境、肠黏膜屏障功能、免疫反应和肠道菌群等多个因素密切相关 [2]。自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种由免疫介导的的罕见慢性胰腺炎症性疾病，常伴有胆道、胃肠道、肾脏和甲状腺等胰腺外器官损害。AIP对糖皮质激素治疗反应良好，但易复发，部分患者需要长期使用免疫抑制剂治疗[3]。尽管国内外已有UC合并AIP的病例报道，但此类病例仍较为罕见，其病理机制尚不完全明确。UC和AIP均涉及自身免疫反应，可能涉及免疫调节异常，可能通过多克隆T细胞激活及多种自身抗体介导引发多器官损伤。目前，UC合并AIP的常用治疗药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂，但由于疾病的异质性和个体差异，治疗方案的选择需综合考虑病情轻重、激素耐受性、并发症及患者的个体特征。临床药师的药学监护在优化用药方案、监测不良反应及预防疾病复发方面发挥着重要作用。本文报道一例UC复发合并AIP的病例，通过临床药师参与的药学监护和多学科协作治疗，患者症状明显改善，血清炎症标志物显著下降，取得了良好的临床疗效，为临床医师和药师在应对此类罕见病例时提供参考。本研究已取得患者及其家属的知情同意。

1 病例资料

1.1 病例概况

患者，女，33岁，身高160 cm，体重45 kg。2022年1月无明显诱因出现脓血便，外院行肠镜检查诊断为UC，未用药治疗。2022年6月因右上腹持续疼痛又入住该院，查免疫球蛋白G4 （immunoglobulin G4，IgG4）水平明显升高，腹部CT示胰腺弥漫性肿大且呈腊肠样改变，高度怀疑AIP，故给予泼尼松片30 mg，po，qd进行诊断性治疗。治疗2周后患者右上腹疼痛症状缓解，IgG4水平恢复正常，腹部CT示胰腺肿大较前减轻，故确诊为AIP。医嘱继续口服泼尼松治疗，每周减量5 mg，直至5 mg·d^-1维持治疗6个月后停药。2023年6月患者黏液脓血便加重，大便每日3~4次，伴腹痛，入住该院行肠镜检查提示UC活动期，予以美沙拉嗪缓释片、美沙拉嗪栓剂治疗（具体用法不详），症状缓解。2023年12月再次出现黏液脓血便，每日大便次数约8 次，伴腹痛，自行口服药物治疗（具体不详)，效果欠佳，再次入住该院治疗。结肠镜和腹部增强CT提示UC（累及直肠、乙状结肠、降结肠），予以美沙拉嗪缓释片、美沙拉嗪栓剂及泼尼松片抗炎治疗后好转。2024年2月6日患者进食后出现左下腹持续性隐痛，排便后稍缓解，伴间断黏液脓血便，为求进一步诊治于2024年2月26日收入华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科。

入院体检：T 36.5 ℃，P 78次/分，R 20次 /分，BP 115 / 66 mmHg；神清、语利，全身皮肤、黏膜无明显黄染及出血点。腹软，未见明显腹壁静脉曲张，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：超敏C反应蛋白 34.2 mg·L^-1，红细胞沉降率38 mm·h^-1，粪便钙卫蛋白768.80 μg·g^-1，血清脂肪酶115 U·L^-1，IgG4 2.28 g·L^-1，粪便隐血试验阳性。腹部增强CT示：直肠、乙状结肠、降结肠壁增厚伴周围多发增大淋巴结，炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）可能。结肠镜检查示：距肛门50 cm以下结肠脾曲、降结肠、乙状结肠及直肠黏膜呈颗粒状、血管纹理不清、地图样溃疡、覆有脓苔、散在糜烂、黏膜下出血斑，乙状结肠活检病理提示慢性炎伴糜烂。入院诊断：①UC伴出血；②AIP；③脾肿大。

1.2 诊疗经过

入院后，考虑到患者患AIP同时UC复发，医师与临床药师讨论后，给予患者泼尼松片、美沙拉嗪缓释片及美沙拉嗪栓剂进行抗炎治疗，同时使用艾司奥美拉唑镁肠溶片抑酸护胃，布拉酵母菌散剂调节肠道菌群，以及丙氨酰谷氨酰胺注射液保护肠黏膜。2月27日，血常规及降钙素原检测提示，白细胞计数、中性粒细胞百分比和降钙素原均未见明显异常。患者的营养风险评估（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）得分为4分，提示存在营养风险，给予肠内营养乳剂（TP）加强营养支持。

2月28日，粪便艰难梭菌检测结果呈阳性，予口服甲硝唑片进行抗感染治疗。2月29日，患者仍出现每日7~8次黏液脓血便，肠镜检查提示UC（广泛结肠型、活动期、重度、Mayo评分3分），医师与临床药师讨论后，考虑到患者疾病加重，将泼尼松片改为静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠，并将美沙拉嗪栓剂更换为美沙拉嗪灌肠液。同时，予以结构脂肪乳注射液（C6~24）、ω-3鱼油脂肪乳注射液以补充能量和必需脂肪酸。当日患者出现发热，最高体温38.1 ℃，粪便常规检查显示白细胞阳性，怀疑合并肠道感染，经验性予注射用头孢唑肟钠进行抗感染治疗。3月2日，患者复查降钙素原水平为0.64 ng·mL^-1，结合临床症状及粪便检查结果，进一步支持肠道感染诊断，继续予头孢唑肟钠抗感染治疗。3月3—5日，患者大便次数逐日减少，腹痛、发热等症状逐渐缓解，无新发不适。3月5日复查血常规，白细胞计数及降钙素原水平均恢复基本正常，提示感染控制良好。3月6日，患者大便次数减少至每日2~3次，黏液脓血明显减少，腹痛基本缓解，体温恢复正常，血常规指标均较前明显好转，符合出院标准，予以出院。出院后继续口服甲硝唑抗艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection，CDI）治疗至完成14 d疗程。为预防AIP复发，临床药师提出激素减量及维持治疗方案：将静脉甲泼尼龙琥珀酸钠转换为口服泼尼松片50 mg·d^-1诱导治疗1周，后续逐步减量并以5 mg·d^-1至少维持1年，医师予以采纳并制定后续随访计划。患者住院期间使用的主要治疗药物见表1。

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  表格1 患者住院期间主要治疗药物

  Table 1.Main therapeutic drugs for the patient during hospitalization

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2 讨论

2.1 抗炎给药方案制定与调整

患者于2022年确诊为AIP，经过口服激素治疗后症状好转。AIP复发是临床治疗中的重要关注点，尤其是在糖皮质激素停药后容易发生[4]。本次入院首日，患者血清脂肪酶（115 U·L^-1）及IgG4（2.28 g·L^-1）均轻度升高，提示AIP复发可能。根据《中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（上海，2023）》[5]的建议，对于复发性AIP患者，建议继续使用糖皮质激素治疗，初始剂量为泼尼松30~40 mg·d^-1或0.6 mg·（kg·d）^-1，待症状缓解后逐步减量。同时，患者因UC复发入院，经改良Truelove和Witts标准[6]评估为中重度活动期。尽管美沙拉嗪为轻中度活动性UC的一线用药，但当足量治疗无效时，需更换为口服糖皮质激素[泼尼松剂量为0.75~1 mg·（kg·d）-1]来诱导缓解[6]。对于激素联合美沙拉嗪诱导活动性UC缓解的治疗方案，尽管治疗指南尚未明确推荐，但已有研究[7]表明，激素联合美沙拉嗪治疗中重度UC可显著提高临床疗效。基于此，临床药师与医师共同为患者制定了抗炎治疗方案：泼尼松片30 mg·d^-1口服联合美沙拉嗪缓释片2 g，bid及栓剂1支，塞肛，qn。

入院第4日，患者黏液脓血排便次数增至每天7~8次伴发热，肠镜提示广泛结肠型重度UC（Mayo评分3分），符合急性重症溃疡性结肠炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC）诊断标准。根据最新指南[6]，首选糖皮质激素（甲泼尼龙40~60 mg·d^-1或氢化可的松300~400 mg·d^-1）静脉给药治疗，若治疗3 d无效，可适当延长至5~7 d。治疗期间，糖皮质激素剂量过大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。因此，临床药师建议将泼尼松片改为静脉注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40  mg，qd，并将局部用药替换为美沙拉嗪灌肠液，医师予以采纳。

入院第9日，患者症状明显缓解，为预防AIP复发，临床药师参考《中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（上海，2023）》[5]的相关建议：小剂量激素（5~10 mg·d^-1）维持治疗6个月至3 年可显著降低AIP复发风险，结合患者既往AIP复发史及UC活动性，制定个体化激素调整方案。建议将静脉甲泼尼龙转换为口服泼尼松50 mg·d^-1（0.8 mg·kg^-1）进行诱导治疗1周，随后按“每周减5 mg”从50 mg·d^-1阶梯减量至20 mg·d^-1（共7周），再以“每2周减5 mg”降至10 mg·d^-1（共6周），最终以10 mg·d^-1维持4周后调整为

5 mg·d^-1长期维持至少1年。同时，强调治疗期间需每3个月监测血清IgG4、腹部CT及胰腺功能。医师采纳该方案。

艰难梭菌是引起伪膜性肠炎的主要病原菌。IBD患者的肠道相较于健康人群更加脆弱易感，且长期使用免疫抑制剂或生物制剂等治疗使其更易受到艰难梭菌的侵袭。据研究[8]报道，IBD患者的CDI发生率显著高于普通人群。对于病情突然加重或反复发作且治疗效果不佳的UC患者，应高度警惕CDI的可能性。甲硝唑是CDI的首选治疗药物，推荐用法用量为每次400~500 mg，po，tid，疗程为10~14 d[9-10]。对于重症CDI或甲硝唑治疗无效者，建议口服万古霉素治疗。患者入院时已出现黏液脓血便加重的症状，考虑到UC患者合并CDI的情况较为常见，入院时即进行了粪便艰难梭菌检测。入院第3日粪便艰难梭菌检测结果为阳性，临床药师建议给予甲硝唑片400 mg，po，q8h抗感染，医师予以采纳。入院第4日，患者出现发热（最高体温38.1 ℃），且粪便常规显示白细胞阳性，提示肠道感染可能性较大，因此开始给予注射用头孢唑肟钠1 g，ivd，q8h抗感染治疗。最新指南[6]指出，急性重度UC患者不推荐常规使用广谱抗菌药物，但对于有明显中毒症状或局部腹膜炎的患者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。患者入院第6日降钙素原为0.64 ng·mL^-1，进一步提示肠道感染的诊断，因此继续使用头孢唑肟钠进行抗感染治疗。值得注意的是，肠道菌群紊乱与UC的发病机制密切相关[11]，而头孢唑肟钠属于第三代头孢菌素，抗菌谱较广，长期使用可能破坏肠道稳态，进而促进UC的进展。此外，长期使用广谱抗菌药物，尤其是克林霉素、头孢菌素和氟喹诺酮类，可能增加CDI风险[12]。该患者使用头孢唑肟钠可能会降低抗CDI治疗的效果，故临床药师密切监测患者发热、腹痛、腹泻等临床症状，以便及时调整治疗策略。入院第9日，患者体温恢复正常，腹痛腹泻情况较入院时明显好转。

2.2 营养支持与依从性管理

UC患者普遍存在营养障碍，其潜在机制包括长期摄食不足、肠道消化吸收功能减弱、肠黏膜剥脱和出血导致的营养物质丢失，以及肠道炎症或并发感染引起的营养需求增加等。营养障碍不仅会影响治疗效果，还会加剧疾病进程，甚至改变UC患者的临床结局[13]。因此，适当的营养支持治疗对于UC患者的疾病恢复至关重要。该患者自确诊为UC已超过2年，入院后给予丙氨酰谷氨酰胺注射液50 mL与复方氨基酸注射液（18AA-II）250 mL静脉滴注，作为肠外营养支持治疗。患者入院第4日，病情加重，能量消耗增加，而进食量较少。为此，加用结构脂肪乳注射液（C6~24）250 mL和ω-3鱼油脂肪乳注射液100 mL，以补充能量和必需脂肪酸。该患者入院时UC疾病严重程度为中重度，NRS-2002评分为4分，存在较高的营养风险。根据IBD患者的营养支持治疗指南[13]，强烈推荐遵循“只要肠道有功能，就应该使用肠道，即使只有部分肠道功能，也应该尽量利用这部分肠道”的原则，首选肠内营养。而肠内营养制剂通常分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类。目前尚未有研究发现这三类肠内营养制剂在临床疗效上存在显著差异。氨基酸型肠内营养制剂更适合于肠道病变严重或者存在严重消化吸收不良的IBD患者。该患者不存在严重吸收功能障碍，宜选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂。基于此，临床药师建议给予肠内营养乳剂（TP）500 mL，po，qd，医师采纳了该建议。为了提高患者依从性并保障治疗效果，临床药师向患者宣教了肠内营养制剂在疾病治疗中的重要性，并强调使用前需充分摇匀。临床药师还特别提醒患者，未开启的肠内营养制剂应储存于不超过25 ℃的密闭环境，而开启后的制剂应在2~10 ℃条件下保存，并尽量在24 h内使用完毕。

2.3 药品不良反应的监测与管理

药品不良反应监测是药学服务的核心内容之一。本例中临床药师积极参与了抗炎治疗方案的制定及监护，全面防控。针对糖皮质激素，向患者宣教快速减量或擅自停药可能带来的风险，强调长期使用糖皮质激素可能导致电解质紊乱、高血压、高血糖、消化道溃疡及诱发感染等不良反应[14]，因此提醒患者密切监测血压、血糖及骨密度等相关指标，必要时补充钙剂及维生素D。对甲硝唑和头孢唑肟可能引起的双硫仑反应，特别叮嘱患者用药期间及停药后3 d内避免饮酒及含酒精食物[15]。此外，针对美沙拉嗪、甲硝唑及头孢唑肟的血液和肝肾毒性，定期监测血常规和肝肾功能。在使用脂肪乳剂时，强调输注速度不宜过快，并建议在输注过程中密切监测三酰甘油水平（正常值上限11.4 mmol·L^-1）、神志变化、体温及胃肠道反应等[16]，同时建议将肠内营养制剂的温度保持在37~40 ℃，以提高患者的耐受性。由于该患者合并AIP，而糖皮质激素、美沙拉嗪和甲硝唑均被报道可能引发药物性胰腺炎[17]，因此在使用上述药物时，临床药师建议密切观察腹痛症状并每周监测血清淀粉酶和脂肪酶。在该患者住院期间，临床药师的密切监护和及时调整治疗方案有效避免了明显的药品不良反应，确保了治疗的安全性和有效性。

本案例中，临床药师结合患者UC合并AIP的罕见共病特点，协助医师制定和调整药物治疗方案，包括糖皮质激素阶梯减量、美沙拉嗪局部与全身联用及精准营养支持等。同时通过全程监测药物疗效及不良反应，实现治疗安全性与有效性的双重优化。本案例证实，以指南为导向、以患者为中心的药学监护在复杂病情管理中不仅保障了患者的治疗疗效和安全性，也为未来类似病例的药物治疗提供实践经验和参考。未来的研究需进一步探讨多系统疾病的药学干预路径，尤其是在慢性病管理中药师主导的长期随访体系，以期为临床提供更为精确和全面的药学支持。

利益冲突声明：作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。

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