目的  采用快速卫生技术评估方法评价4种静脉铁剂治疗缺铁性贫血（IDA）的有效性、安全性和经济性，为临床决策提供依据。

方法  计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、SinoMed数据库和国外卫生技术评估机构官方网站，搜集蔗糖铁（IS）、右旋糖酐铁（ID）、羧基麦芽糖铁（FCM）和异麦芽糖酐铁（IIM）4种静脉铁剂治疗IDA的卫生技术评估报告、系统评价/Meta分析和药物经济学研究，检索时限均从建库至2024年8月15日。2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的质量，对结果进行定性描述与分析。

结果  共纳入文献32篇，包括卫生技术评估报告1篇，系统评价/Meta分析16篇，药物经济学研究15篇。有效性方面，FCM的应答患者比例高于IS（P＜0.05），FCM和IIM的应答患者比例差异无统计学意义（P＞0.05）；接受FCM补铁的患者比接受IS的患者具有更高的血红蛋白水平（P＜0.05），IIM和FCM在血红蛋白水平改善方面尚无统一结论；对于铁蛋白变化值，FCM可能优于其他3种静脉铁剂。安全性方面，FCM、IS、ID和IIM的不良事件发生率分别为12.0%、15.3%、12.0%、17.0%；与FCM和IS相比，IIM导致的心血管不良事件发生率较低（P＜0.05）；在4种静脉铁剂中，FCM低磷血症发生率最高（P＜0.05），且IIM、IS和ID之间低磷血症发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）；相对于FCM和IS，IIM发生严重或重度超敏反应的风险较低。经济性方面，相较于IS，FCM和IIM具有经济学优势；IS、ID和FCM按经济性优劣排序依次为FCM、ID、IS，FCM和IIM的经济性对比尚无定论。

结论  FCM和IIM在治疗IDA方面具有较好的有效性、安全性和经济性，但纳入的经济学研究多基于国外人群，国内经济学研究有待进一步论证。

贫血是一种常见的血液疾病，与不良健康结局、发病率和死亡率增加以及巨大的健康和经济成本有关^[1]。全球疾病负担研究^[1]显示，2021年全球贫血患病率为24.3%，约19.2亿人患贫血；缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）为最常见的贫血类型^[2]，约占贫血病例的50%^[3-4]。IDA不仅严重影响心力衰竭、消化系统疾病、慢性肾病和肿瘤等慢性疾病的预后^[5]，还可能引起生长发育迟缓、认知功能损害、围产期及围手术期患者并发症发生率增高和住院时间延长等一系列问题^[6]，并带来巨大的社会和经济负担。因此，IDA的预防和治疗成为重要的公共卫生问题。

静脉铁剂可在短期内快速提高血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平，尤其适用于需要快速补铁以及不耐受或无法吸收口服铁剂的患者^[7]。近年来，静脉铁剂受到国内外多个不同领域最新权威指南以及共识的推荐^{[5-6, 8-14]}。国内目前上市的静脉铁剂主要包括蔗糖铁（iron sucrose，IS）、右旋糖酐铁（iron dextran，ID）、羧基麦芽糖铁（ferric carboxymaltose，FCM）和异麦芽糖酐铁（iron isomaltoside，IIM）。IS需隔日输注且单次仅可输注100~200 mg，频繁注射导致部分患者无法坚持多次输注和完成足量补铁^[6-7]。ID虽可实现一次性大剂量输注，但所需时间较长（4~6 h），患者依从性仍不高。近年来，第3代静脉铁剂FCM和IIM逐渐应用于临床，开启了高剂量铁剂安全注射的新时代^[15]。其分子稳定性更高，输注反应风险明显降低，满足了高剂量、低频次和低风险的治疗需求^{[6, 16]}，为中国的IDA患者带来更便捷、安全和高效的治疗新选择，但是其价格相对较高。

静脉铁剂的综合性分析研究在国内较缺乏，临床医师也尚未对使用何种静脉铁剂治疗最有益达成共识。基于此，本研究利用快速卫生技术评估（rapid health technology assessment，rHTA）方法，快速收集和整合静脉铁剂相关研究信息，分析4种静脉铁剂用于IDA治疗的有效性、安全性和经济性，以期为临床静脉铁剂的选择及医疗机构新药遴选等卫生决策提供证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

卫生技术评估（health technology assessment，HTA）报告、系统评价/Meta分析和药物经济学评价。

1.1.2 研究对象

IDA患者，包括任何病因引起的IDA。

1.1.3 干预措施

干预措施和对照措施为给予不同的静脉铁剂（IS、ID、FCM或IIM）治疗，剂量和疗程不限。

1.1.4 结局指标

有效性指标包括应答患者比例、Hb变化值、铁蛋白变化值；安全性指标包括不良事件发生率、严重不良事件发生率、心血管不良事件发生率、死亡发生率、低磷血症发生率、血磷水平降低程度、严重或重度超敏反应发生率；经济学指标包括成本、质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）、增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）、增量成本-效用比（incremental cost-utility ratio，ICUR）。

1.1.5 排除标准

研究涉及以下任一项即可排除：①重复发表的文献；②学位论文、会议论文或会议摘要；③ 无法获取全文的文献；④非中英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、WanFang Data、SinoMed数据库，同时检索国外HTA机构官方网站，包括国际技术评估协会（Health Technology Assessment International，HTAi）、国际卫生技术评估网络（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）、美国卫生保健与质量研究局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、加拿大药品与卫生技术局（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH）、澳大利亚健康和福利研究院（Australian Institute of Health and Welfare，AIHW）。检索时限均从建库至2024年8月15日。检索采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索词包括：iron deficiency、iron sucrose、iron dextran、ferric carboxymaltose、iron isomaltoside；中文检索词包括：缺铁性贫血、贫血、蔗糖铁、右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁。以 PubMed 数据库为例，具体检索策略见框1。

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  框图1 PubMed检索策略

  Box 1. Search strategy in PubMed

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1.3 文献筛选与资料提取

由2名评价者独立筛选文献、提取资料和数据，并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论或咨询第3名研究者决定。提取内容包括第一作者及发表年份、国家或地区、患者疾病、干预措施、对照措施、结局指标等。

1.4 纳入文献的质量评价

采用国际卫生技术评估机构协作网（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）制定的HTA清单^[17]对HTA报告进行质量评价；采用系统评价评估测量工具2（a measurement tool to assess systematic reviews 2，AMSTAR-2）量表^[18-19]对系统评价/Meta分析进行质量评价，共16个条目；采用2022版卫生经济学评价综合报告标准（Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards，CHEERS）量表^[20]对经济学研究进行质量评价，共28个条目，根据条目符合数量，21~28分为高质量，11~20分为中等质量，0~10分为低质量^[21]。

1.5 证据梳理与分析

对纳入的HTA报告、系统评价/Meta分析和药物经济学研究的结果，综合考量研究年限、文章质量、样本量等因素，进行定性分析或描述性评价。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献1 183篇，经逐层筛选后，最终纳入32篇文献^[22-48]，包括16篇系统评价/Meta分析^[22-37]，15篇药物经济学研究^[38-52]，1篇HTA报告^[53]。文献筛选流程见图1。

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  图1 文献筛选流程及结果

  Figure 1. Literature screening process and results

  注：a所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=211）、Embase（n=699）、Cochrane Library（n=198）、CNKI（n=23）、WanFang Data（n=27）、SinoMed（n=24）；b所检索的HAT机构网站及检出文献数具体如下：CADTH（n=1）。

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2.2 纳入文献的基本特征

纳入的1篇HTA报告^[53]由CADTH于2020年发表，干预措施为IIM，对照措施为IS。该HTA报告纳入了4项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），共计3 912例IDA患者，结局指标包括Hb变化值、应答患者比例、不良事件发生率、严重或重度超敏反应发生率。16篇系统评价/Meta分析^[22-37]的基本特征见表1。15篇药物经济学研究^[38-52]中，6篇^{[38-40, 42, 48-49]}为成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA），5篇^{[43- 46,  50]}为最小成本分析（cost-minimization analysis，CMA），3篇^{[47, 51-52]}为成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA），1篇^[41]分别采用成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）和CEA，其基本特征见表2。

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  表格1 纳入的系统评价/Meta分析的基本特征

  Table 1. Basic characteristics of included systematic review/Meta‐analysis

  注：SR. 系统评价；Meta. Meta分析；①应答患者比例；②Hb变化值；③铁蛋白变化值；④不良事件发生率；⑤严重不良事件发生率；⑥心血管不良事件发生率；⑦死亡发生率；⑧低磷血症发生率；⑨血磷水平降低程度；⑩严重或重度超敏反应发生率。

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  表格2 纳入的药物经济学研究的基本特征

  Table 2.Basic characteristics of included pharmacoeconomic studies

  注：-. 无相关数据。

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2.3 纳入文献的质量评价结果

纳入的HTA报告质量良好，除法律影响、伦理学影响、社会影响以及经济学分析外，其他均符合INAHTA质量评价条目。利用AMSTAR Ⅱ量表对16篇系统评价/Meta分析进行质量评价，其中1篇文献^[25]评为高质量、2篇^{[34, 37]}评为中等质量、9篇^{[22-23, 26, 29, 31-33, 35, 36]}评为低质量研究、4篇 ^{[24, 27-28, 30]}评为极低质量文献，见表3。利用2022版CHEERS量表对15篇药物经济学研究进行质量评价，8篇文献^{[32, 38-40, 44, 46-48, 52]}为高质量研究，7篇^{[41-43, 45, 49]}为中等质量研究，无低质量研究，见表4。

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  表格3 纳入系统评价/Meta分析质量评价结果

  Table 3.Quality evaluation results of included systematic review/Meta-analysis

  注：1. 研究问题和纳入标准是否包括了PICO？2. 是否在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法？对于与研究方案不一致处是否进行说明？3. 是否说明纳入研究的类型？4. 是否采用了全面的检索策略？5. 是否采用双人重复式文献选择？6. 是否采用双人重复式数据提取？7. 是否提供了排除文献清单并说明其原因？8. 是否详细描述了纳入的研究？9. 是否采用合适工具评估每个纳入研究的偏倚风险？10. 报告纳入各项研究的资助来源？11. 如进行了Meta分析，是否使用了适当的统计方法进行结果合并分析？12. 如进行了Meta分析，是否考虑了纳入研究的偏倚风险对Meta分析或其他证据整合的潜在影响？13. 讨论每项研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险？14. 是否对研究结果的任何异质性进行合理的解释和讨论？15. 是否考虑并讨论发表偏倚对结果可能的影响？16. 是否报告了所有潜在利益冲突的来源？Y.符合，N.不符合，PY.部分符合，NA.不适用。

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  表格4 纳入药物经济学研究质量评价结果

  Table 4.Quality evaluation results of included pharmacoeconomic studies

  注：1. 标题；2. 摘要；3. 背景和目的；4. 卫生经济学分析计划；5. 研究人群；6. 现场和地点；7. 比较对象；8. 角度；9. 时间范围；10. 贴现率；11. 结果指标选择；12. 结果指标测量；13. 结果评估；14. 资源和成本的测量与评价；15. 币种、价格日期和兑换；16. 模型的基本原理和描述；17. 分析和假设；18. 描述异质性；19. 描述分布效应；20. 描述不确定性；21. 描述患者及其他受研究影响人群参与研究的方法；22. 研究参 数；23. 主要结果总结；24. 不确定性影响分析；25. 患者和其他相关人群参与研究的影响；26. 研究结果、局限性、普遍性和当前知识；27. 资金来源；28. 利益冲突。Y.符合，N.不符合，NA.不适用。

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2.4 有效性评价

2.4.1 应答患者比例

共纳入4篇系统评价/Meta分析^{[22, 25, 27, 30]}及1篇HTA报告^[53]。值得注意的是，不同系统评价/Meta分析对静脉铁剂应答的定义有所不同。如Gordon等^[25]、Moore等^[27]的研究中，应答定义为Hb较基线增加20 g·L^-1以上；而Aksan等^[22]、Pollock等^[30]的研究和HTA报告^[53]中，应答的定义为Hb正常值上限或Hb较基线增加20 g·L^-1以上。

Aksan等^[22]的网状Meta分析结果显示，FCM组患者应答比例为79%，IIM组为67%，IS组为68%，使用FCM的患者应答比例相较于使用IIM和IS无明显差异[IIM vs. FCM：OR=0.69，95%CI（0.34，1.40）；IS vs. FCM：OR=0.70，95%CI（0.48，1.00）]。Gordon等^[25]和Moore等^[27]的系统评价/Meta分析中均纳入了同一研究^[54]，该研究结果显示，FCM组达到Hb应答的患者比例多于IS组（65.8% vs. 53.6%）[RD=12.2%，95%CI（3.07，20.97），P=0.004]。对于FCM和IS，上述研究结果不完全一致，由于Gordon的研究质量高于Aksan的研究，故优选Gordon研究结果，即对于应答患者比例，FCM优于IS。Pollock等^[30]对IIM与FCM通过IS进行了间接比较，结果显示，IIM和FCM应答患者比例差异无统计学意义（P ＞0.05），但该间接比较异质性较大，需要直接比较IIM和FCM的研究证实以上结论。1篇HTA报告^[53]纳入的2项研究均表明，IIM非劣效于IS。

2.4.2 Hb变化值

共纳入7篇系统评价/Meta分析^{[30-32, 34-35]}和1篇HTA报告。4项研究^{[31, 34, 36-37]}比较了FCM和IS治疗患者的Hb变化值，Qassim等^[31]对妊娠期IDA的研究显示，FCM、IS治疗开始后3~4周内Hb增加的中位数分别为15 g·L^-1（极值6~26 g·L^-1）、21 g·L^-1（极值9~51 g·L^-1）。Shin等^[34]的研究显示，相对于接受IS的患者，接受FCM治疗的患者Hb水平更高[MD=6.7 g·L^-1，95%CI（2.5，10.8），P=0.002]。Singh等^[36]对妊娠期IDA研究显示，FCM组Hb水平增加的范围为13.7~36.0 g·L^-1，而IS组的范围为1.6~33.5 g·L^-1。Joshi等^[37]研究显示，FCM组比IS组的Hb水平显著升高（P＜0.05），治疗后4周，2组之间Hb水平增加的平均差异为5.7 g·L^-1，治疗后12周，2组患者Hb水平增加的平均差异为7.8 g·L^-1。以上研究的结果均一致。1项研究^[30]间接比较了IIM和FCM，结果显示，IIM导致IDA患者的Hb水平较基线增幅大于FCM，平均差异为2.49 g·L^-1。1项研究^[32]结果显示，在Hb变化值方面，累积排序曲线下面积（SUCRA）概率排序依次为FCM＞IS＞ID。1项研究^[35]结果显示，在Hb水平改善方面，4种静脉铁剂之间的差异无统计学意义（P＞0.05），SUCRA概率排序为FCM＞IIM＞IS＞ID，与Rogozińska等^[32]研究结果一致。1篇HTA报告^[53]结果表明，相比IS，IIM在维持和增加Hb水平方面具有非劣效性。

2.4.3 铁蛋白变化值

共纳入4篇系统评价/Meta分析^[34-37]和1篇HTA报告^[53]。1篇Meta分析^[34]结果显示，FCM组和IS组患者具有相似的基线铁蛋白水平[MD=-0.42 ng·mL^-1，95%CI（-1.61，0.78），P=0.49]；静脉补铁后，与IS组相比，FCM组患者具有较高的铁蛋白水平[MD=24.41 ng·mL^-1，95%CI（12.06，36.76），P＜0.001]。Singh等 ^[36]与Joshi等^[37]研究结果与以上结果相同，Singh等^[36]研究中FCM组铁蛋白水平的增加范围为22.54~337 µg·L^-1，而IS组的范围为3.05~31.45 µg·L^-1。Joshi等^[37]研究中FCM和IS组的平均差异为106 µg·L^-1。1篇网状Meta分析^[35]结果显示，在铁蛋白变化值方面，FCM vs. IIM、IS vs. IIM的差异均有统计学意义（P＜0.05），SUCRA概率排序为FCM＞IS＞ID＞IIM，表明FCM在铁蛋白水平提升方面可能优于其余3种静脉铁剂，且与IIM的差异有统计学意义（P ＜0.05），但与IS和ID差异无统计学意义（P＞0.05）。1篇HTA报告^[53]分析了2项研究中IIM与IS治疗IDA后的铁蛋白变化值，结果均为IIM组平均铁蛋白水平显著升高（P ＜0.05），与黄媛等^[35]的研究结果一致。

2.5 安全性评价

2.5.1 不良事件发生率

4篇系统评价/Meta分析^{[22, 27, 34, 36]}和1篇HTA报告^[53]比较了不同静脉铁剂的不良事件及严重不良事件发生率。1篇系统评价^[22]结果显示，FCM、ID、IS和IIM的不良事件发生率分别为12.0%（65/543）、12.0%（10/83）、15.3%（72/471）、17.0%（38/223）；FCM组和IIM组各发生1例严重不良事件，IS组发生1例可能与药物相关的严重不良事件。

Singh等^[36]与Shin等^[34]研究均显示，FCM组的不良反应发生率低于IS组（P＜0.05），但应注意的是Shin等^[34]研究纳入的RCT数量较少且异质性较高。HTA报告^[53]纳入了3项RCT的安全性研究结果，2项研究认为，IIM和IS导致的严重不良事件发生率相似（P＞0.05）；1项研究表明，与IS比较，IIM导致的严重不良事件发生率（9.6% vs. 5.3%）和患者因不良事件退出率（3.6% vs. 0%）更高（P＜0.05），其中IIM引发的不良事件为严重呼吸困难、瘙痒性皮疹和中度晕厥，IS引发的不良事件为严重过敏反应。1篇Meta分析^[27]结果显示，FCM组的粗死亡率为0.6%（15/2 696），IS组的粗死亡率为0.3%（1/382）。

1篇Meta分析^[29]结果显示，IIM的心血管复合终点发生率低于IS[OR=0.59，95%CI（0.39，0.90）]、FCM的心血管复合终点发生率高于IS [OR=1.12，95%CI（0.90，1.40）]，间接比较结果显示，IIM 的心血管复合终点发生率低于FCM[OR=0.53，95%CI（0.33，0.85）]，表明与FCM和IS相比，IIM导致的心血管不良事件发生率显著降低。在1篇HTA报告^[53]中，有2项RCT比较了IIM与IS的心血管不良事件的发生率，结果均为IIM组的心血管不良事件发生率较低（P ＜0.05）。

2.5.2 低磷血症发生率

3篇系统评价/Meta分析^{[23-24, 33]}报道了各类静脉铁剂的血磷水平降低程度和低磷血症发生率情况。1篇网状Meta研究^[23]结果显示，与IIM [RR=7.90，95%CI（2.10，28.00）]、IS [RR=9.40，95%CI（2.30，33.00）]和ID [RR=6.60，95%CI（1.91，220.00）]相比，FCM引发的低磷血症发生率较高，且IIM、IS和ID之间差异无统计学意义（P＞0.05）。1篇系统评价^[24]结果显示，FCM组低磷血症发生率为0.0%~92.1%，IS组为0.0%~40.0%，ID组未发生低磷血症，该系统评价纳入的40项临床研究中，最高的低磷血症发生率始终出现在接受FCM治疗的患者中。1篇系统评价/Meta分析^[33]中，FCM引起的低磷血症发生率为47% [95%CI（36%，58%）]，显著高于IIM [4%，95%CI（2%，5%）]，且血清磷酸盐水平降低程度更大（0.40 mmol·L^-1 vs. 0.06 mmol·L^-1）；在研究结束时，接受FCM治疗的患者中，45%的患者持续存在低磷血症；结果表明，FCM与低磷血症的高风险相关，大部分受影响患者的低磷血症至少3个月内无法缓解。

2.5.3 超敏反应发生率

共纳入2篇系统评价/Meta分析^{[26, 28]}和1篇HTA报告^[53]。1篇系统评价/Meta分析^[26]结果显示，FCM组中任何严重或重度超敏反应发生率为1.08%（29/2 683），而IIM组为0.14%（5/3 474），表明2种静脉铁剂的超敏反应事件并不常见；贝叶斯推断表明，与FCM相比，IIM的超敏反应发生率显著降低（P＜0.05）。1篇系统评价/Meta分析^[28]结果显示，根据贝叶斯推断法、naïve pooling法和调整的间接治疗比较法3种方法，对于严重或重度超敏反应，IIM相对于FCM的OR值分别为0.41、0.39和0.45，表明IIM发生严重超敏反应的风险较低；使用贝叶斯推断法的主要分析表明，相对于FCM组（OR=0.41），IIM组严重或重度超敏反应发生风险降低了59%，而相对于IS组（OR=0.51）则降低了49%。1篇HTA报告^[53]结果显示，IIM和IS的严重或重度超敏反应的总体发生率较低。

2.6 经济性评价

共有7篇文献^{[40-42, 44-45, 50, 52]}对FCM和IS的经济性进行了对比。2012年，Calvet等^[45]分别从医院和全社会的角度出发进行CMA，结果显示，相对于IS，FCM输注降低了胃肠日间病房铁剂输注的成本。2016年，Calvet等^[44]再次从医疗保障支付方的角度出发进行CMA，结果显示，与IS相比，术前FCM输注可降低结肠癌术前IDA患者的成本费用。Bager等^[40]和Argüelles等^[41]通过CEA、CBA法比较了FCM和IS的经济性，结果均显示，与IS相比，FCM治疗炎性肠病合并IDA更具经济学优势。1篇来自卡塔尔的经济学研究^[42]结果显示，IS组的Hb、平均红细胞Hb水平变化显著高于FCM组，但其总成本也高于FCM组，ICER结果表明，当使用Hb、平均Hb水平等指标作为替代结果时，需要为FCM做出进一步的论证，因此该研究未对FCM和IS的经济性得出具体结论。以上5项研究均表明，相较于IS，FCM更具有经济性。Aladhamd等^[50]从卫生保健提供者角度进行CMA，结果显示，虽然FCM更昂贵，但由于FCM单次输注剂量大于IS（1 000 mg vs. 200 mg），因此减少了妊娠期IDA患者的就诊次数，相对于IS，FCM能为每位患者节省84.74美元的成本。孙文韬等^[52]从中国卫生体系视角出发进行CUA，结果显示，与IS相比，FCM治疗中国成人IDA患者的增量效果为0.007 QALYs，并可节省1 038元，因此FCM的健康产出更高而总成本更低，属于绝对优势方案。

1篇来自中国的经济学研究^[47]开发了患者水平模型，以预测5年内与IIM和IS相关的不良事件发生率，从而更全面地进行经济性比较，结果显示，从中国卫生体系角度来看，IIM对比IS的ICUR为24 901元/QALY，以我国2020年人均国内生产总值72 447元作为意愿支付阈值，结果表明IIM在我国治疗IDA具有成本-效用优势；从全社会角度来看，相较于IS，IIM治疗IDA的成本更低（IIM组低1 862元），效果更好（IIM组高0.078 QALYs），亦显示出绝对优势。此外，1篇HTA报告^[53]基于加拿大公共医疗保健系统的角度，对IIM和IS治疗IDA进行了研究时限为6个月的CEA，结果显示，当单独考虑药物成本时，IIM比IS更昂贵，但由于管理成本的节省，IMM的总成本比IS低148.42美元，并增加了0.002 6 QALY，表明当意愿支付阈值为57 000美元/QALY时，IIM比IS具有成本-效果优势，与上述中国研究^[47]的结果一致。

2篇文献^{[45, 49]}对比了FCM、IS和ID的经济性。Fragoulakis等^[46]从希腊国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）和患者的角度进行了CMA，结果显示，对于门诊患者，FCM组、IS组和ID组每位患者的平均总费用分别为198.6、627.7、510.5欧元；对于住院患者，FCM组、IS组和ID组的平均总费用估计为189.2、419.9、228.8欧元，表明与希腊NHS中用于治疗贫血的现有替代疗法相比，FCM可能是一种节省成本的选择。Szucs等^[49]从卫生体系角度对FCM、ID和IS治疗癌症或化疗所致IDA进行了CEA，结果显示，与无铁或口服补铁组相比，FCM组、ID组和IS组的ICER依次为1 704、2 187、2 455欧元/额外应答者。以上两项研究^{[46, 49]}结果一致，提示3种静脉铁剂按经济性优势排序依次为FCM＞ID＞IS。

另有2篇文献^[38-39]均从医院的角度分别对英国和瑞士的患者使用FCM、IIM和IS治疗炎症性肠病合并IDA进行了CEA。英国研究^[38]结果显示，FCM、IIM、IS的响应率分别为81%、74%、75%，总成本分别为296、312、503英镑；瑞士研究^[39]结果显示，FCM、IIM、IS的响应率分别为81%、74%、75%，与IIM、IS相比，FCM分别节省了24、147瑞士法郎的成本。这两项研究 ^[38-39]结果一致表明，与IIM和IS相比，FCM被认为占主导地位，可改善临床结果并节省成本。

1篇文献^[43]基于医院角度通过CMA法评价了4种静脉铁剂600、1 000、1 600 mg剂量水平的经济性。结果表明，在1 600 mg水平上，ID是最具经济性的选择；在600和1 000 mg水平上，IIM和FCM相较于ID更具有经济性；在所有剂量水平下，IIM比FCM更具有经济性。

2篇来自英国的经济学研究^{[48, 51]}比较了FCM和IIM的经济性，结果均表明IIM相对于FCM更具有经济性。1篇文献^[48]开发了患者水平的模拟模型，从英国医疗保障支付方的角度出发评估IIM与FCM相比每位患者出现血液学应答的成本，结果显示，IIM组发生血液学缓解的患者比例比FCM组高9.0%（79.0% vs. 70.0%），两组的治疗总成本分别为457、637英镑，IIM为具有经济学优势方案。Iqbal等^[51]以国家支付者视角在5年时间范围内进行基础分析，结果显示，相对于FCM，IIM增加了0.075 QALYs，且能为每例患者节省722英镑，表明IIM更具成本-效用优势。

3 讨论

贫血是一个严重的全球公共卫生问题，2021年全球疾病负担研究^[1]指出，贫血是全球残疾的主要原因之一，占所有伤残损失健康生命年的5.7%，仅次于腰痛和抑郁症。IDA为贫血最常见的类型，由于IDA表现隐匿，往往导致诊治延误和不良后果，是危害患者健康的重要问题。相较于口服补铁，静脉铁剂可短期内快速提高Hb水平，实现快速补铁补血。新一代静脉铁剂IIM和FCM分别在2023年1月和2024年1月正式进入国家医保目录，为我国IDA患者提供了新的治疗选择。因此，了解各类临床静脉铁剂的有效性、安全性和经济性，为静脉铁剂的临床合理应用提供证据支持是当务之急。基于此，本研究利用rHTA方法，对临床上常用的4种静脉铁剂的有效性、安全性和经济性进行评价。

本研究关于有效性方面的结果表明，FCM的应答患者比例高于IS，FCM和IIM的应答患者比例无差异性；接受FCM补铁的患者比接受IS的患者具有更高的血红蛋白水平，IIM和FCM在血红蛋白水平改善方面尚无统一结论；对于铁蛋白变化值，FCM可能优于其他3种静脉铁剂。在安全性方面，FCM、IS、ID和IIM的不良事件发生率分别为12.0%、15.3%、12.0%、17.0%；与FCM和IS相比，IIM的心血管不良事件发生率较低；在4种静脉铁剂中，FCM低磷血症发生率最高，且IIM、IS和ID之间无差异性；相对于FCM和IS，IIM发生严重或严重超敏反应的风险较低。

在经济性方面，本研究纳入的15篇文献对4种静脉铁剂治疗IDA进行了经济学评价。12篇文献^{[38-46, 49-50, 52]}对比了FCM和IS，结果表明，相较于IS，FCM在更具有经济性；4篇文献^{[38-39, 43, 47]}对比了IIM和IS，结果IIM比IS更具有经济性；3篇文献^{[43, 46, 49]}对比了FCM、IS和ID，按经济性优势排序依次为FCM＞ID＞IS；5篇文献^{[38-39, 43, 48, 51]}对比了IIM和FCM，其中3篇文献^{[43, 48, 51]}的结果显示IIM比FCM更具有经济性，另2篇文献^[38-39]的第一作者相同，分别在英国和瑞士进行了CEA，结果表示FCM比IIM更有效且成本更低，这与上述3项研究^{[43, 48, 51]}的结论相反。分析结论相反的可能原因，①疗效指标来源不同：5篇文献^{[38-39, 43, 48, 51]}中，有3篇文献 ^{[38-39, 48]}采用了CEA法，其中2篇文献^[38-39]的疗效指标均来自仅纳入了2项RCT的网状Meta分析文献的加权平均值，结果显示FCM的响应率大于IIM；另1篇文献^[48]的疗效效果来自间接比较，结果显示IIM对Hb的改善优于FCM。②研究对象疾病种类不同：2篇文献^{[43, 48]}的疾病种类为IDA，涵盖多种疾病相关的IDA，3篇文献^{[38- 39,  51]}的病种为炎症性肠病合并IDA，不同疾病的病理状态不同，也可能导致疗效的差别，进而产生经济学差异。③研究对象基线体重不同：由于剂量建议的差异，FCM剂量限制为每次输注最多1 000 mg，与体重无关，而IIM剂量取决于体重（每次输注最多可输注20 mg·kg^-1），分析的基线队列中较高的平均体重将有利于IIM而非FCM^[39]。

本研究在为临床决策提供依据的同时，也为中国卫生政策的制定提供了关键的科学支持。共有3篇系统评价/Meta分析^{[35, 47, 52]}基于中国人群展开，其中1篇Meta分析^[35]表明，FCM在改善Hb水平及铁蛋白水平方面可能优于其余3种静脉铁剂；2篇药物经济学研究^{[47, 52]}的结果显示，FCM和IIM比IS更具有经济学优势，考虑到2篇文献中FCM价格和IIM价格均是基于纳入中国医保前的价格，分别为1 068元/支（10 mL ∶ 500 mg）和962.5元/支（5 mL ∶ 500 mg），而在纳入国家医保目录后FCM和IIM的价格分别降低至292.56元/支（10 mL ∶ 500 mg）和318元/支（5 mL ∶ 500 mg），因此其经济性将进一步得到体现。从中国的数据看来，FCM在治疗IDA具有良好的有效性和经济性，但国内关于静脉铁剂的有效性、安全性和经济性研究数量有限，因此需要基于我国人群展开更多的研究，获得适合我国国情的数据，为静脉铁剂的临床合理应用提供高质量的循证证据，向世界贡献基于中国实践的经验和启示。

本研究具有一定的局限性：①纳入的均为中文或英文文献，研究结果可能存在一定的语言偏倚；②纳入的16篇系统评价/Meta分析中，3篇均为同一第一作者，可能存在发表偏倚；③各个国家或地区的医疗水平和药品价格等均存在差异，而本研究纳入的经济学评价文献仅有1项来自中国，本研究经济性评价结果对我国IDA患者的适用性有待进一步探索。④基于当前分析，干预措施与对照措施的具体治疗方案及给药剂量并不完全相同，在患者特征方面也存在差异，这些差异对患者结局及预后的影响尚未可知。

综上，FCM和IIM比其他静脉铁剂效果好；安全性方面，4种静脉铁剂均可能引起不良反应，且FCM会增加低磷血症的风险，IIM发生严重或重度超敏反应的风险比FCM和IS低；在经济性方面，FCM和IIM比其他静脉铁剂具有经济性。

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