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芪苈强心胶囊对ST段抬高型心肌梗死预后影响的临床研究

更新时间:2024年07月02日阅读:109次 下载:55次 下载 手机版

作者: 朱海龙 1 肖维刚 2 张少飞 3

作者单位: 1. 河北医科大学附属平安医院(石家庄平安医院)中医科(石家庄 050026) 2. 河北医科大学附属平安医院(石家庄平安医院)脑病科(石家庄 050000) 3. 河北医科大学附属平安医院(石家庄平安医院)心血管内科(石家庄 050000)

关键词: 芪苈强心胶囊 ST段抬高型心肌梗死 主要心脑血管不良事件 预后

DOI: 10.12173/j.issn.1005-0698.202404001

基金项目: 河北省中医药管理局科研计划项目(2022207)

引用格式: 朱海龙,肖维刚,张少飞.芪苈强心胶囊对 ST 段抬高型心肌梗死预后影响的临床研究[J]. 药物流行病学杂志,2024, 33(6):612-620.DOI: 10.12173/j.issn.1005-0698.202404001.

ZHU Hailong, XIAO Weigang, ZHANG Shaofei.Clinical study on effect of Qili Qiangxin capsules on the prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial[J].Yaowu Liuxingbingxue Zazhi,2024, 33(6):612-620.DOI: 10.12173/j.issn.1005-0698.202404001.[Article in Chinese]

摘要| Abstract

目的  探讨芪苈强心胶囊(QLQX)对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)预后的影响。

方法  回顾性收集2020年1月—2022年1月在河北医科大学附属平安医院诊治STEMI患者的临床资料,根据治疗方案分为QLQX组和非QLQX组。随访1年,主要观察终点为30 d和1年时主要心脑血管不良事件(MACCEs);次要观察终点为30  d和1 年时心源性死亡、心肌再梗死、紧急冠状动脉血管重建术、卒中、大出血发生率,30  d时的严重STEMI并发症和1年时因心力衰竭再住院治疗、全因死亡发生情况。

结果  共纳入210例STEMI患者(QLQX组125例,非QLQX组85例)。单因素或Kaplan-Meier分析显示,QLQX组患者30 d和1年时MACCEs、心源性死亡,30 d时恶性心律失常,1年时心肌再梗死、因心力衰竭再住院治疗和全因死亡发生率等指标均明显低于非QLQX组(P<0.05),而2组其余终点事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。此外,QLQX可能是STEMI患者MACCEs发生的保护因素[30 d:HR=0.157,95%CI(0.032,0.756),P=0.021;1年:HR=0.208,95%CI(0.087,0.497),P=0.014]。

结论  QLQX辅助治疗有可能改善STEMI患者的MACCEs。

全文| Full-text

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是一种严重威胁患者生命健康的疾病[1]。随着医疗技术的发展,尽管再灌注治疗极大地改善了STEMI患者的预后,但STEMI患者住院死亡率和心血管事件复发率仍然居高不下[1-3]。因此,有效改善STEMI患者的长期预后逐渐成为研究热点。

在过去的几十年中,STEMI治疗已标准化,其相关死亡率和复发率得到极大改善,然而长期结果仍不令人满意[4-5]。中医药辅助治疗在心肌梗死(myocardial infarction,MI)诊治中显示出良好效果。一项CTS-AMI随机临床试验 [6]表明,通心络胶囊辅助治疗显著改善了STEMI患者30 d和1年的临床结果,证明了中医药作为辅助治疗在MI中的有效性。芪苈强心胶囊(Qili Qiangxin capsules,QLQX)是一种由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮等11味中药组成的中成药制剂,于2004年获原国家食品药品监督管理局批准,用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏、络瘀水停者 [7]。已有动物实验结果表明QLQX具有潜在心肌保护作用[8-10]。既往研究表明,QLQX可通过多途径,如微小RNA(miR)-133a/转化生长因子-β1(TGF-β1)/Smads信号通路[8]、线粒体Ca2+转运复合体IP3R2/GRP75/VDAC1表达[9]和磷酸化细胞外信号调节激酶(p-ERK)/核因子E2相关因子2(Nrf2)表达[10],改善MI大鼠心肌纤维化和心脏形态结构及抑制细胞凋亡[8-10]。前期临床研究表明,QLQX可改善MI患者的心功能 [11-12],降低不良心血管事件的发生率 [13]。王佳南等[14]证实QLQX可改善急性前壁MI患者左心功能及降低不良心血管事件发生率。此外,李英等[15]研究表明,QLQX可促进急性STEMI后心肌细胞的修复,改善损伤心肌的收缩能力,促进心肌微循环,抑制梗死后心室重构。QLQX联合间歇性低氧治疗可显著降低STEMI患者经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)后机体炎性反应,改善血管内皮细胞功能,降低血栓形成的风险[15]。然而,关于QLQX对STEMI患者预后影响的研究报道仍很有限。

基于此,本研究采用回顾性分析方法,探讨QLQX对STEMI患者预后的影响,以期为临床诊治SETMI提供更多循证依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源与分组

回顾性收集2020年1月—2022年1月在河北医科大学附属平安医院诊治的STEMI住院患者临床资料。纳入标准:①年龄≥18岁;②符合急性STEMI诊断标准[16-17];③发病不超过24 h;④随访资料完整。排除标准:①合并心源性休克、急性左心衰竭、难以控制的心律失常等;②严重肝肾功能不全、严重感染及出血倾向者;③预期寿命不足1 年;④恶性肿瘤患者;⑤使用QLQX以外中药制剂者;⑥失去随访;⑦QLQX用药时间不满12个月。

具体纳入和排除流程:①通过电子病例系统检索2020年1月—2022年1月所有诊断为STEMI患者;②根据入院记录描述,纳入发病不超过24  h的患者;③根据排除标准对患者进行排除。

根据治疗方案,将纳入患者分为QLQX组和非QLQX组。本研究经河北医科大学附属平安医院伦理委员会批准(伦理批件号:202203),并豁免患者知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 非QLQX组

根据STEMI诊治指南[4, 16],非QLQX组STEMI患者给予标准化治疗方案,包括双重抗血小板治疗(氯吡格雷和阿司匹林)和冠状动脉再灌注治疗(除非患者或家属拒绝,或患者有治疗禁忌证,否则均行初次PCI或溶栓治疗)。根据具体患者病情调整用药方案,如患者出现口腔黏膜、消化道出血等可考虑暂时停药。

1.2.2 QLQX组

QLQX组STEMI患者在上述标准化治疗基础上,加用QLQX(石家庄以岭药业股份有限公司,规格:0.3 g/粒,批号:A1903001)1.2 g,po,tid,连续12个月。

1.3 观察指标

通过门诊或电话的形式对患者进行随访,末次随访时间截止至2023年1月1日。

本研究的主要终点是30 d和1年时的主要心脑血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCEs)发生情况。MACCEs包括全因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建和卒中。全因死亡指从患者纳入研究至2023 年1月1日任何原因所致的死亡;再发心肌梗死指治疗后至2023年1月1日期间,患者再次出现心肌梗死;再次血运重建指行冠状动脉再灌注治疗患者从纳入研究至2023年1月1日期间,靶血管、非靶血管再次进行冠状动脉再灌注治疗;卒中指患者从纳入研究至2023年1月1日期间出现脑卒中。

本研究次要终点为30 d和1年时的心源性死亡、心肌再梗死、紧急冠状动脉血管重建术、大出血(出血量>400 mL)、卒中发生情况;30 d时严重STEMI并发症发生情况,以及随访1年因心力衰竭再住院治疗和全因死亡发生情况。其中严重STEMI并发症包括心源性休克、急性左心衰竭、恶性心律失常和机械性并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。若计量资料符合正态分布,以表示,组间比较采用独立样本t检验;若不符合正态分布,以M(IQR)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验。等级资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验、Fisher精确概率法或Wilcoxon秩和检验。采用Kaplan-Meier法分析主要终点事件和次要终点事件的累积发生率。采用Cox回归探讨STEMI患者MACCEs与使用QLQX的关系。所有检验均采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料及治疗细节

本研究共纳入210例STEMI患者,QLQX组和非QLQX组分别125例和85例。QLQX组和非QLQX组患者在年龄、性别、身体质量指数、吸烟史、高血压、血脂异常、糖尿病、既往病史、发病到治疗的时间、收缩压、舒张压、心率、梗死部位、Killip分级、入院时心律失常、左室射血分数和前24 h的肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值水平、梗死冠状动脉、再灌注治疗、住院时间等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示两组患者基线特征具有可比性。具体见表1。

  • 表格1 QLQX组和非QLQX组基线资料比较[n(%),x ± s,M(IQR)]
    Table 1.Comparison of baseline data between QLQX and non-QLQX groups [n (%),x ± s , M (IQR)]

  • 表格2 QLQX组和非QLQX组STEMI患者主要结局和次要结局比较[n(%)]
    Table 2.Comparison of primary and secondary outcomes of STEMI patients in the QLQX and non-QLQX groups [n (%)]

2.2 研究结局比较

2.2.1 主要研究结局

QLQX组患者30 d(1.60% vs. 9.41%,P= 0.009)和1年(6.40% vs. 24.71%,P<0.001)时的MACCEs发生率均明显低于非QLQX组,见图1。

  • 图1 QLQX组和非QLQX组患者30 d和1年 MACCEs累积发生率
    Figure 1.Cumulative incidence of 30 d and 1 year MACCEs in STEMI patients in the QLQX and non-QLQX groups
    注:对本研究纳入的所有基线特征进行了调整。

2.2.2 次要研究结局

QLQX组患者30 d(1.60% vs. 9.41%,P=0.009)和1年(3.20% vs. 12.94%,P=0.007)时的心源性死亡发生率均显著低于非QLQX组,见图2。2组患者治疗30 d时均未发生心肌再梗死和卒中,未进行紧急冠状动脉血管重建术。2 组患者治疗1年时均未进行紧急冠状动脉血管重建术,2组1年时卒中发生率(2.40% vs. 5.88%)差异无统计学意义(P>0.05),而QLQX组患者1年时的心肌再梗死发生率显著低于非QLQX组(0.80% vs. 5.88%,P=0.030)。见图3。

  • 图2 QLQX组和非QLQX组患者30 d和1年心源性死亡累积发生率
    Figure 2.Cumulative incidence of 30 d and 1 year cardiac deaths in patients with STEMI in the QLQX and non-QLQX groups
    注:对本研究纳入的所有基线特征进行了调整。

  • 图3 QLQX组和非QLQX组患者30 d恶性心律失常和1年心肌再梗死累积发生率
    Figure 3.Cumulative incidence of 30 d malignant arrhythmias and 1 year myocardial reinfarction in STEMI patients in the QLQX and non-QLQX groups
    注:对本研究纳入的所有基线特征进行了调整。

QLQX组患者30 d时恶性心律失常发生率显著低于非QLQX组(4.00% vs. 11.76%,P=0.032)(图3),两组30 d时其他严重STEMI并发症发生率分别为:心源性休克发生率(2.40% vs. 3.53%,P=0.630)、急性左心衰竭发生率(2.40% vs. 2.35%,P=0.982)、机械性并发症发生率(0.80% vs. 1.18%,P=1.000),差异均无统计学意义。此外,2组患者30 d(0.80% vs. 1.18%,P=1.000)和1年(0.80% vs. 1.18%,P=1.000)时大出血发生率差异均无统计学意义。

随访1年,QLQX组患者因力衰竭再住院治疗发生率(0.80% vs. 9.41%,P=0.002)和全因死亡发生率(4.80% vs. 20.00%,P=0.001)均显著低于非QLQX组(图4)。

  • 图4 QLQX组和非QLQX组患者1年因力衰竭再住院治疗和1年全因死亡累积发生率
    Figure 4.Cumulative incidence of 1 year hospitalization for heart failure and all-cause death in STEMI patients in the QLQX and non-QLQX groups
    注:对本研究纳入的所有基线特征进行了调整。

2.3 QLQX对MACCEs影响

为了进一步探究QLQX辅助治疗对30 d和1年时MACCEs的影响,采用单因素Cox回归进行分析,为校正混杂因素的影响,采用多因素Cox回归分析(对本研究纳入的所有基线特征进行了调整)。单因素Cox回归结果表明,使用QLQX是STEMI患者30 d[HR=0.130,95%CI(0.026,0.659),P=0.014]和1年[HR=0.199,95%CI(0.083,0.480),P<0.001]时MACCEs的影响因素。多因素Cox回归结果表明,QLQX可能是STEMI患者30  d[HR=0.157,95%CI(0.032,0.756),P=0.021]和1年[HR=0.208,95%CI(0.087,0.497),P=0.014]时MACCEs的保护因素。

3 讨论

本研究结果表明,QLQX辅助治疗可降低了STEMI患者30 d和1年时的MACCEs发生率和心源性死亡发生率,降低1年时心肌梗死率以及30 d时的恶性心律失常率,与既往的研究大致相符,即QLQX可降低MI患者不良心血管事件发生率 [11- 14]。此外,QLQX亦可降低治疗1年时的全因死亡率和因力衰竭再住院治疗发生率。在大出血方面,QLQX组与非QLQX组没有显著差异。此外,多因素Cox回归表明,QLQX可能是STEMI患者30 d和1年时MACCEs的保护因素,即在STEMI标准化治疗基础上,使用QLQX有可能显著降低30 d和1年时发生MACCEs的风险。目前尚无探讨QLQX对STEMI患者MACCEs影响的研究报道,本研究进行了首次报道,填补了中药QLQX对STEMI患者MACCEs影响的空白。

然而,QLQX在STEMI中的作用机制仍不清楚。现代研究[17-20]表明,人参和黄芪作为QLQX的组成成分,具有抗氧化应激、抗炎等作用,能改善心功能、提高心肌收缩力及心肌重构。此外,马小林等[21]研究表明,QLQX可调控Toll样受体 4/NF-κB通路从而减轻大鼠心肌炎性反应及损伤。此外,QLQX也可调控miR-133a/TGF-β1/Smads信号通路[8]、线粒体Ca2+转运复合体IP3R2/GRP75/VDAC1表达[9]和p-Erk/Nrf2表达[10],改善MI大鼠心肌纤维化和心脏形态结构及抑制细胞凋亡[8-10]。上述结果表明,QLQX可能通过多靶点、多途径及多机制共同发挥心肌保护作用,从而改善STEMI患者预后。然而具体机制仍有待进一步明确。

综上所述,中药QLQX作为STEMI指南推荐的治疗药物之外的辅助治疗,显著改善了STEMI患者30 d和1年时的临床结果。然而,本研究仍有一定的局限性。首先,本研究为回顾性研究,在样本招募上可能存在一定的选择偏倚;第二,本研究样本量较小,仍需大样本量、前瞻性、多中心研究验证研究结论的可靠性;第三,未考虑不同医生使用QLQX的倾向性及可能影响QLQX使用的潜在因素;第四,不同合并用药情况对QLQX与MACCEs关联性影响尚不清楚,可能会对研究结果存在影响。

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