目的 评价剖宫产术中采用右美托咪定作为布比卡因的麻醉辅助方案较单独使用布比卡因的有效性及安全性。

方法 计算机检索PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，搜集与研究目的相关的随机对照试验（RCT），检索时限均为从建库至2025年10月9日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险，采用R 4.5.1软件进行Meta分析。

结果 共纳入18个RCT，包含1 277例患者。Meta分析结果显示，与布比卡因组相比，布比卡因加右美托咪定组可显著缩短感觉阻滞时间［MD=-1.09，95%CI（-1.73，-0.46）］、运动阻滞时间［MD=-1.11，95%CI（-1.90，-0.31）］及运动阻滞恢复时间［MD=-65.14，95%CI（-94.51，-35.77）］，延长感觉阻滞恢复时间［MD=73.83，95%CI（45.04，102.63）］；显著有效降低术后1 h、2 h、4 h、8 h疼痛视觉模拟评分（P<0.05）；在安全性方面，布比卡因加右美托咪定组的瘙痒事件发生率显著低于布比卡因组［RR=0.41，95%CI（0.30，0.57）］。在新生儿结局方面，两组脐动脉pH值、1分钟APGAR评分、5分钟APGAR评分均无统计学差异。

结论 与单独使用布比卡因相比，剖宫产脊髓麻醉中鞘内注射布比卡因加右美托咪定具有更好的麻醉效果与术后12 h内的镇痛效果表现，且具有较好的安全性。

剖宫产是全世界最常见的腹部手术之一^［1］。全球剖宫产分娩的孕妇比例从1990年的6%稳步上升到2018年的21%，预计在2030年将达到30%，将有3 800万妇女通过剖宫产分娩，其中88%的手术将在低收入和中等收入国家进行^［1］。近年来，剖宫产手术中神经轴麻醉的使用率一直在上升，而全身麻醉的使用率则一直在下降^［2］。大量研究也证实，在剖宫产手术中，使用脊髓麻醉手术的新生儿、产妇的结局方面比使用全身麻醉的更好^［3-5］。采用布比卡因进行脊髓麻醉是剖宫产手术中最常用的麻醉技术，因其操作简便、成本低且麻醉装置易于安装，能够为手术提供足够的镇痛效果和肌肉松弛效果^［6］。然而，由于局麻药物作用持续时间较短，以上这些效果往往难以维持。为延长感觉阻滞的持续时间并减少局麻药物的使用剂量，临床上常将不同的辅助剂与局麻药物合用^［6-8］。也有研究证明，在脊髓麻醉中，有14.6%的人需要额外的镇痛或镇静^［9］。所以，对脊髓麻醉辅助药物的研究具有重要临床意义。

右美托咪定是一种选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，它对α₂受体的选择性约是可乐定的8倍。根据美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和欧洲药品管理局的规定，右美托咪定的适用范围是“在重症监护病房治疗期间，对初始插管和机械通气的患者进行镇静治疗”“非插管患者在手术和其他程序之前和/或期间的镇静”。α₂肾上腺素能受体广泛分布于中枢和外周神经系统，尤其集中于桥脑蓝斑核、脊髓束、延髓腹外侧前部以及脊髓背角等部位。右美托咪定通过对这些中枢部位发挥神经调节作用，进而产生镇静和镇痛效果，且对心血管和呼吸系统几乎不会产生明显的不良影响^［10］。研究表明，右美托咪定作为辅助剂能够有效改善产妇的术中疼痛评分^［11］，缩短脊椎麻醉的开始时间，并增强局部麻醉药的效果^［12］。因此，本研究对剖宫产术中采用右美托咪定作为布比卡因的麻醉辅助方案与单独使用布比卡因在麻醉效果、镇痛水平及胎儿相关性指标方面的临床疗效及安全性比较研究进行Meta分析，旨在为临床决策提供参考。

1 资料与方法

本研究依据系统评价和Meta分析的报告规范（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses，PRISMA）进行报告与制作^［13］。

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究人群

进行剖宫产手术，且需要脊髓麻醉辅助方案的患者。

1.1.3 干预措施

试验组在脊髓麻醉中使用布比卡因加右美托咪定；对照组在脊髓麻醉中单独使用布比卡因。

1.1.4 结局指标

有效性结局指标包括感觉阻滞开始时间、感觉阻滞恢复时间、运动阻滞开始时间、运动阻滞恢复时间、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和患者首次镇痛时间；安全性结局指标包括不良事件（adverse events，AEs）和胎儿的外貌、脉搏、面部表情、活动情况、呼吸状况、阿普加（appearance，pulse，grimace，activity and respiration，APGAR）评分。

1.1.5 排除标准

①静脉给予右美托咪定或未进行脊髓阻滞；②包含与其他研究重复的数据（在这种情况下，仅纳入数据最多的研究）；③提供的汇总数据无法推断有用的信息；④非英文发表研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase和Cochrane Library数据库，检索时限均从建库至2025年10月9日。此外，对纳入文献的参考文献进一步人工核查，以补充检索式可能的遗漏文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。检索词包括：Dexmedetomidine、Bupivacaine、Spinal Anesthesia等。以PubMed数据库为例，具体检索策略见框1。

1.3 文献筛选与数据提取

由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息；②研究对象的基线特征；③干预措施；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标和结果测量数据，本研究旨在评估治疗前后的差异情况，若无法获取治疗前后的数据，则以最终测量值作为对比依据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

两名研究者独立使用Cochrane偏倚风险评估工具2.0（Risk-of-Bias 2.0，Rob 2.0）对纳入研究的质量进行评估。ROB 2.0工具从六个方面对RCT进行评估，包括总体偏倚、随机化过程、偏离既定干预措施的情况、缺失的结局数据、结局测量以及报告结果的选择^［14］。总体偏倚风险等级分为高、低和存在一定风险三类。若两名研究者之间存在分歧，则与第三方协商解决，以确保评估过程的方法严谨性和公正性。

1.5 统计学分析

计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应统计量，各效应量均计算95%置信区间（confidence interval，CI）。纳入研究间的异质性采用Q检验和I²定量判断异质性大小。若I²>50%，P<0.1，则研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析；反之，则采用固定效应模型^［15］。如果研究中未直接报告标准差或变化值，本研究将根据Cochrane handbook中相应方法进行适当的统计转换，以获得最终参数。当已知基线标准差［baseline standard deviation，SD（B）］和最终标准差［final SD，SD（F）］时，可计算基线后的标准差变化值SD（C），计算公式如下：

，其中R默认为0.5^［15］。使用FDA推荐的剖宫产布比卡因用量（7.5~10.5 mg）作为标准剂量，对研究进行亚组分析，以判断剂量对疗效的影响^［16］。采用R 4.5.1软件进行Meta分析。

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  框图1 PubMed检索策略

  Box1.PubMed search strategy

  

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得文献310篇，经逐步筛选后，最终纳入18项RCT，具体筛选流程及结果见图1。

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  图1 文献筛选流程

  Figure1.Flow chart of literature screening

  注：*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=103）、Embase（n=89）、The Cochrane Library（n=118）。

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2.2 研究特征

本研究纳入18篇RCT^［17-34］，共1 277名患者，其中614例患者单独接受鞘内注射布比卡因，663例患者接受鞘内注射布比卡因加右美托咪定。纳入研究特征见表1。

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  表格1 纳入研究的基线特征

  Table1.Baseline characteristics of the included studies

  注：T.干预组；C.对照组；CSE.腰麻-硬膜外联合麻醉；LX.第X腰椎；-.未报告；S.脊椎麻醉。①感觉阻滞开始时间；②感觉阻滞恢复时间；③运动阻滞开始时间；④运动阻滞恢复时间；⑤镇痛特征；⑥不良事件；⑦新生儿结局。

  

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

3项研究^{［17，21，30］}总体存在高风险，2项研究^{［18，31］}总体存在中风险。这5项研究中，有2项研究^{［17，30］}在盲法方面偏倚风险较高；有4项研究在结果评估中存在风险，其中2项研究^{［18，31］}存在中风险，2项研究^{［17，21］}存在高风险。偏倚风险评价结果见附件图1。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 感觉阻滞开始时间

13项研究^{［18，20-23，25-30，33，34］}共14项比较报告了感觉阻滞开始时间结局。研究间存在统计学异质性（I²=97.9%，P<0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，布比卡因+右美托咪定组感觉阻滞的开始时间显著短于布比卡因组［MD=-1.09，95%CI（-1.73，-0.46）］，见附件图2。

2.4.2 感觉阻滞恢复时间

14项研究^{［17-18，20-22，24-29，32-34］}报告了感觉阻滞恢复时间结局。研究间存在统计学异质性（I²=98.9%，P<0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，布比卡因+右美托咪定组的感觉阻滞恢复时间显著长于布比卡因组［MD=73.83，95%CI（45.04，102.63）］，见附件图3。

2.4.3 运动阻滞开始时间

12项研究^{［18，20-21，24-27，29，30，32-34］}报告了运动阻滞开始时间结局。研究间存在统计学异质性（I²=92.8%，P<0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，布比卡因+右美托咪定组在运动阻滞的开始时间上显著短于布比卡因组［MD=-1.11，95%CI（-1.90，-0.31）］，见附件图4。

2.4.4 运动阻滞恢复时间

14项研究^{［17-21，24-27，29-30，32-34］}报告了运动阻滞恢复时间结局。研究间存在统计学异质性（I²=99.3%，P<0.001），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，在运动阻滞的恢复时间上，布比卡因+右美托咪定组显著快于布比卡因组［MD=-65.14，95%CI（-94.51，-35.77）］，见附件图5。

2.4.5 镇痛特征

7项研究^{［19，22，25-26，28-29，32］}报告了有关镇痛特征结局。在术后1 h［MD=-3.13，95%CI（-4.82，-1.43）］、2 h［MD=-1.36，95%CI（-2.30，-0.42）］、4 h［MD=-0.87，95%CI（-1.70，-0.02）］、8 h［MD=-0.51，95%CI（-0.86，-0.16）］的时点上，布比卡因加右美托咪定组VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义，见表2。

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  表格2 术后VAS评分和首次要求使用镇痛剂时间的Meta分析

  Table2.Meta-analysis of postoperative VAS score and the time of first request for analgesic use

  注：CI.置信区间；MD.均数差；RR.相对风险比。

  

2.4.6 不良事件

16项研究^{［17-27，29，31-34］}报告了有关不良事件结局，涉及9个不良事件。在瘙痒不良事件中，布比卡因+右美托咪定组的发生率显著低于布比卡因组［RR=0.41，95%CI（0.30，0.57）］，而在其他不良事件的发生率在两组间的差异均无统计学意义，见表3。

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  表格3 不良事件结局的Meta分析

  Table3.Meta-analysis of outcomes of adverse events

  注：CI.置信区间；RR.相对风险比。

  

2.4.7 新生儿结局

11项文献^{［17，19，22，24-29，32，34］}共12项比较报道了新生儿结局，共涉及脐动脉pH值、1分钟APGAR评分和5分钟APGAR评分三个结局。在所有新生儿相关结局中，布比卡因+右美托咪定组与布比卡因组的差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

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  表格4 新生儿结局的Meta分析

  Table4.Meta-analysis of neonatal outcomes

  注：*8篇文献共9项比较研究。APGAR.阿普加评分；CI.置信区间；MD.均数差。

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2.5 亚组分析

根据布比卡因用药剂量进行亚组分析。在阻滞效果中，低剂量布比卡因能够延缓感觉阻滞结束时间［MD=42.80，95%CI（29.04，56.56）］，但会提前结束运动阻滞［MD=-69.80，95%CI（-85.96，-53.64）］。标准剂量布比卡因可显著缩短感觉阻滞开始时间［MD=-1.17，95%CI（-2.06，-0.28）］、延长感觉阻滞结束时间［MD=78.61，95%CI（42.26，114.96）］、缩短运动阻滞开始时间［MD=-1.23，95%CI（-2.14，-0.32）］和运动阻滞结束时间［MD=-63.70，95%CI（-97.72，-29.69）］。高剂量布比卡因可显著缩短感觉阻滞开始时间［MD=-1.24，95%CI（-2.06，-0.42）］、延长感觉阻滞结束时间［MD=64.96，95%CI（54.80，75.12）］、缩短运动阻滞开始时间［MD=-1.45，95%CI（-2.23，-0.67）］和运动阻滞结束时间［MD=-79.80，95%CI（-85.37，-74.23）］（附件表1至附件表3）。

在新生儿结局方面，低剂量布比卡因没有相关数据，而标准剂量和高剂量布比卡因在脐动脉pH值、1分钟APGAR评分和5分钟APGAR评分结局上均未表现显著性差异（附件表2和附件表3）。

在镇痛效果方面，标准剂量布比卡因在1 h［MD=-4.00，95%CI（-4.34，-3.66）］，4 h［MD=-0.87，95%CI（-1.72，-0.02）］和8 h［MD=-0.51，95%CI（-0.86，-0.16）］时间点上具有显著镇痛效果。高剂量布比卡因则是在1 h［MD=-1.43，95%CI（-1.51，-1.35）］，2 h［MD=-1.50，95%CI（-1.58，-1.42）］，6 h［MD=-0.87，95%CI（-0.92，-0.82）］和12 h［MD=-1.64，95%CI（-1.69，-1.59）］时间点上具有显著镇痛效果（附件表2和附件表3）。

在不良事件结局中，使用低剂量与高剂量的布比卡因亚组中，两组在不良事件中无统计学差异，仅在标准剂量的布比卡因亚组中，布比卡因+右美托咪定组的颤抖发生率［RR=0.46，95%CI（0.25，0.82）］更低（附件表1和附件表3）。

3 讨论

本研究综合了18篇RCT的数据，包括1 277名接受剖宫产脊髓麻醉的患者。通过综合考量7个结局（感觉阻滞开始时间、感觉阻滞恢复时间、运动阻滞开始时间、运动阻滞恢复时间、镇痛评分、不良事件、新生儿结局）的数据，全面评估了与单纯用布比卡因的脊髓麻醉方案相比，右美托咪定联合布比卡因的有效性与安全性。既往Meta分析显示，右美托咪定在全身麻醉中能够有效减轻产妇的心血管反应，且不会影响新生儿相关结局^［35］；在联合腰麻或腰硬联合中也有更好的益处和更高的安全性^［36］。相比之下，本研究聚焦于用右美托咪定辅助布比卡因的脊髓麻醉方案，对该特定方案在临床实践中的应用提供了新证据。

有效性结局方面，在麻醉方案中加入右美托咪定，显著缩短了感觉和运动阻滞的开始时间，让患者能够更快进入手术，缩短手术的时间。有研究认为，右美托咪定的催眠作用和脊髓外镇痛作用均通过去甲肾上腺能神经元超极化作用来实现。其作用机制：通过激活中枢α₂受体，抑制下行脊髓‑中脑去甲肾上腺能通路中去甲肾上腺素的释放及其相关活动，并抑制蓝斑中的神经元放电^［37］。同时，加入右美托咪定能显著延长感觉阻滞恢复时间。虽然麻醉时间得以延长，但是有研究表明，在剖宫产脊髓麻醉中，与短时间的麻醉相比，延长麻醉时间并未带来更多的临床优势^［38］，在全身麻醉中，麻醉时间的增加也会导致更多的围产期不良事件^［39］，还有可能会延迟患者的正常活动^［40］。所以虽然在布比卡因中加入右美托咪定可以提前麻醉开始的时间，但需要找到适宜的剂量，避免麻醉时间过长，导致产妇和新生儿的健康受到影响。

在镇痛方面，有研究认为，脊髓麻醉的主要缺点是术后无法获得持久的镇痛效果，因此术后需要额外使用镇痛药物以维持高质量且长时间的疼痛控制^［41］。为了细致地评估不同麻醉方案的术后镇痛效果，本研究对术后1、2、4、6、8、12和24 h的VAS疼痛评分进行评估。本研究结果显示，在布比卡因中加入右美托咪定，可以显著改善术后1、2、4、8 h的疼痛评分。近年来，为了延长脊髓阻滞术中和术后的镇痛时间，多项研究结果显示在原有的麻醉方案中加入辅助剂通常是有效的^［42-44］。研究表明，鞘内右美托咪定作为高压布比卡因的辅助剂，镇痛持续时间更长，起效时间更快^［45-46］。一项研究发现，在布比卡因-芬太尼混合液的脊髓麻醉方案中，加入右美托咪定作为辅助剂，比加入地塞米松更好^［47］。这足以说明在麻醉方案中加入右美托咪定值得考量。

在中枢神经系统中，右美托咪定在突触后激活α₂肾上腺素受体，抑制交感神经活动，可能导致低血压和心动过缓^［48］。既往研究也发现右美托咪定可以降低颤抖的发生风险^［49］。右美托咪定是一种高度选择性的α₂受体激动剂，其抗发抖作用可能通过减轻血管收缩、降低发抖阈值来实现^［50］。围手术期恶心和呕吐是患者常见的不良反应。此外，右美托咪定能够降低恶心、呕吐发生率^［51］，其潜在机制如下：①降低术中和术后疼痛评分、阿片类药物使用量以及吸入麻醉剂需求，从而减少与阿片类药物相关不良反应，包括术后恶心呕吐^［52］；②术中使用右美托咪定可抑制蓝斑核中的α₂突触前抑制性肾上腺素受体，从而降低去甲肾上腺素活性，可能产生抗呕吐作用^［53］；③右美托咪定总体上减少了交感神经兴奋性和儿茶酚胺的释放。高交感神经张力和儿茶酚胺释放可能诱发恶心呕吐^［54］。此外，有证据显示右美托咪定可显著降低剖宫产术瘙痒^［55］。在布比卡因中加入右美托咪定均不会增加其他不良事件发生风险。所以从不良事件发生率角度考虑，在布比卡因中加入右美托咪定也是有益处的。

当静脉注射时，右美托咪定可以像其他麻醉剂一样容易穿过胎盘屏障。在体外研究中， 右美托咪定的胎盘转移率为0.77^［56］，体内研究中为0.76^［57］。这与异丙酚相似^［58］，但远低于可乐定（0.85）和瑞芬太尼（0.88）^［59］。有研究认为脊髓或硬膜外麻醉后，交感神经阻滞会减少静脉回流和血压，导致胎盘血流减少。因此，在神经轴麻醉过程中，右美托咪定经胎盘转移的比率较低，对新生儿更安全^［56］。这一观点和本研究的结局类似，本研究的数据显示，加入右美托咪定并不会使新生儿产生不良事件的风险增加。

在剂量相关的亚组分析中，本研究依据FDA针对剖宫产术中布比卡因使用的标准剂量，对所有结局指标进行了分层分析。结果显示，标准剂量布比卡因在感觉阻滞和运动阻滞方面均具有显著效果，并能在术后1、4及8 h提供良好的镇痛效果；在不良反应方面，该剂量可显著降低颤抖的发生率。高剂量布比卡因在阻滞效果方面同样显示有效，尤其值得注意的是，其在所有报告的镇痛评估时间点均表现出统计学意义上的显著改善，提示高剂量方案在镇痛方面可能具有一定优势。此外，现有证据表明高剂量布比卡因并未伴随更多的不良反应，但相关研究在不良反应方面的报告较为有限，其安全性仍有待更多研究加以验证。相比之下，低剂量布比卡因的研究仅有一项，虽然未观察到显著不良反应，但阻滞效果不佳，由于治疗效果不足，临床实践中仍建议以标准剂量或高剂量布比卡因作为主要考量。

本研究也存在一定的局限性。首先，考虑聚焦于国际高质量临床证据，故仅纳入公开发表的英文RCT。其次，纳入的RCT中使用了不同剂量的布比卡因（5~12.5 mg）和右美托咪定（2.5~10 μg），导致研究结果存在异质性。最后，纳入RCT的手术技术和手术持续时间（时间范围38.4~53.37 min）存在差异，也是异质性的一个重要来源。

综上所述，本研究表明，在有效性方面，与单纯使用布比卡因相比，剖宫产术中使用加入右美托咪定的布比卡因脊髓麻醉能显著缩短感觉阻滞开始时间、运动阻滞开始时间、运动阻滞恢复时间，且延长感觉阻滞恢复时间。在镇痛特征方面，右美托咪定也降低了术后的疼痛评分，且安全性更好，不增加新生儿的不良临床结局。然而，鞘内右美托咪定的最佳剂量及其最适合的麻醉时长还需要进一步研究。

附件见《药物流行病学杂志》官网附录（https://ywlxbx.whuznhmedj.com/futureApi/storage/appendix/202601050.pdf）

利益冲突声明：作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。

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