目的 探讨抗结核固定剂量复合制剂（FDC）治疗初治涂阳肺结核患者获得性耐药的危险因素。

方法 采用回顾性队列研究设计，收集绍兴市中心医院医共体总院2022年1月至2024年12月接受乙胺吡嗪利福异烟片FDC规范治疗的初治涂阳肺结核患者。治疗前、治疗2个月末及6个月末行痰培养及药敏试验，采用多因素Logistic回归分析获得性耐药相关影响因素。

结果 共纳入163例治疗前药敏全敏感患者，治疗后获得性耐药40例，获得性耐药率24.54%。耐药药物排名前3位的依次为异烟肼（19.02%）、链霉素（11.66%）、利福平（11.66%）。多因素Logistic回归分析表明，男性［OR=1.92，95%CI（1.06，3.51）］、治疗中断≥1次［OR=3.32，95%CI（1.83，6.02）］、双肺受累肺野数≥3个［OR=2.19，95%CI（1.19，4.00）］是FDC治疗期间获得性耐药发生的独立危险因素（均P<0.05）。

结论 FDC治疗药敏敏感初治涂阳肺结核患者仍存在较高获得性耐药风险，应重点关注高危人群，强化督导化疗，避免治疗中断。

肺结核是全球范围内亟待解决的重大公共卫生问题。据世界卫生组织《2025年全球结核病报告》，2024年全球新发结核病病例约1 070万例，死亡病例达123万例，疫情防控形势严峻^［1］。初治涂阳肺结核是结核病人际传播的主要传染源，对其实施规范化治疗，是遏制结核病传播、控制疫情的关键环节^［2］。固定剂量复合制剂（fixed-dose combination，FDC）将多种抗结核药物整合为单一剂型，既简化了临床用药方案，又有效降低了单药治疗引发的耐药风险^［3］。乙胺吡嗪利福异烟片作为临床常用的抗结核FDC制剂，包含异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种核心抗结核药物，是初治涂阳肺结核患者强化治疗期的主流用药^［3］。

尽管FDC制剂在提升患者治疗依从性、减少临床用药误差方面优势显著，但耐药结核病的持续流行仍为结核病防控带来严峻挑战。临床将结核病耐药分为原发性耐药与获得性耐药两类：原发性耐药为患者抗结核治疗前已存在的耐药，多由感染耐药菌株导致；获得性耐药则是初始药敏全敏感者经规范治疗后新出现的耐药，主要与治疗管理不规范、用药依从性差、宿主免疫状态及菌负荷量等因素直接相关^［4］。需要指出的是，国内多地耐药监测数据多报道初治肺结核患者的总体耐药率，而未进一步区分原发性耐药与获得性耐药。如甘肃省初治肺结核患者总耐药率达25.45%^［5］，西安市报道初治患者总耐药率为26.4%^［6］，来自青海的研究显示初治肺结核患者中原发性耐药占比可达32.58%^［7］。相比之下，专门针对初治药敏全敏感患者经FDC治疗后发生获得性耐药的独立研究仍相对有限。韩国一项基于2013—2018年国家结核病监测数据的大规模回顾性队列研究显示，FDC治疗组的获得性耐药率约为4.7%^［8］。我国宁波市数据则显示，FDC组单耐药率为1.25%，多耐药率为0.47%^［9］。总体而言，现有文献多为整体耐药监测数据，缺乏对初治敏感患者FDC治疗后获得性耐药的专项追踪，难以精确反映其真实水平。获得性耐药的发生直接反映治疗过程的质量控制水平，对其危险因素的系统识别有助于精准干预。基于此，本研究旨在探讨乙胺吡嗪利福异烟片FDC治疗的初治涂阳肺结核患者获得性耐药的危险因素，旨在为优化临床治疗方案、降低耐药发生率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2022年1月至2024年12月绍兴市中心医院医共体总院感染科收治的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合肺结核诊断标准^［10］，痰抗酸菌涂片阳性；③初治患者，既往无抗结核治疗史及耐药史；④治疗前药敏试验对所有一线抗结核药物全敏感；⑤使用乙胺吡嗪利福异烟片FDC进行强化治疗，治疗方案符合规范；⑥临床资料完整，完成6个月疗程及耐药检测。排除标准：①合并HIV感染、糖尿病、肝肾功能不全等基础疾病；②治疗前药敏试验已存在耐药者；③治疗过程中更换方案或失访。本研究经绍兴市中心医院医学伦理委员会批准（批号：绍中心伦审2026研第017号），本研究为回顾性研究，豁免患者知情同意。

1.2 治疗方案

所有患者采用乙胺吡嗪利福异烟片FDC（沈阳红旗制药有限公司；规格：每片含利福平120 mg、异烟肼120 mg、吡嗪酰胺400 mg、盐酸乙胺丁醇250 mg，批号：F1720081）强化治疗2个月，后续继续期给予利福平胶囊（沈阳红旗制药有限公司，规格：150 mg；批号：C2521091）^［3］和异烟肼片（沈阳红旗制药有限公司；规格100 mg；批号：2103001）治疗4个月（4H₃R₃）^［3］。其中下标“3”表示隔日疗法，即每周服药3次（周一、三、五或周二、四、六）。强化期仅使用上述四联FDC复方，不额外加用其他抗结核药物，FDC具体用量根据患者体重分层给药：体重≥55 kg每次5片，45~54 kg每次4片，38~44 kg每次3片，30~37 kg每次2片。巩固期换用单方制剂，异烟肼片10~15 mg·kg^-1·次^-1（单次最大剂量600 mg），利福平胶囊10~12 mg·kg^-1·次^-1（单次最大剂量600 mg），每周口服3次。强化期、巩固期全部药物均根据患者基线体重进行个体化剂量调整，空腹顿服。治疗期间定期监测肝肾功能、血常规及痰菌变化，记录不良反应及治疗依从性。

1.3 数据收集

通过医院电子病历系统、结核病专报系统及门诊随访记录收集临床资料，包括性别、年龄、民族、治疗中断情况、双肺受累肺野数、药敏检测结果。

1.4 耐药检测与判定标准

患者随访起点为FDC治疗开始日，终点为治疗结束后1个月内最后一次药敏检测结果。菌株分离培养采用改良罗氏固体培养基，平均报告时限为4~6周，其中异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素的药物敏感性检测采用改良罗氏培养基比例法，吡嗪酰胺耐药检测采用BACTEC MGIT 960液体培养系统，该系统平均报告时限为1~2周。本研究统一采用国内结核病检测标准临界耐药浓度：异烟肼0.2 μg·mL^-1、利福平40 μg·mL^-1、乙胺丁醇5 μg·mL^-1、链霉素10 μg·mL^-1、吡嗪酰胺100 μg·mL^-1。所有培养及药敏检测批次均同步设置H37Rv标准结核菌株为阳性质控、空白培养基为阴性质控，严格把控实验质量。本研究痰培养阳性率为90.5%，标本污染率低于3.0%。药敏检测设置3个时点：治疗前（基线）、治疗2个月末（强化期末）、治疗6个月末（疗程结束）。各时点均采集患者晨痰标本进行结核分枝杆菌培养及药敏试验。

耐药百分比≥1%判定义为耐药。获得性耐药判定标准：治疗前对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素均敏感，治疗过程中（2个月末或6个月末）药敏试验显示对任意一种及以上一线抗结核药物出现新的耐药。耐药类型分类：单耐药（对1种药物耐药）、多耐药（对≥2种药物耐药但不同时耐异烟肼和利福平）、耐多药（同时耐异烟肼和利福平）、广泛耐药（耐多药基础上对≥1种二线注射类药物和≥1种喹诺酮类药物耐药）^［11］。需要说明的是，本研究纳入对象为治疗前药敏全敏感的初治涂阳肺结核患者。治疗2个月末及6个月末的痰培养阳性是评估获得性耐药的关键节点，部分患者在疗程结束时痰培养仍可阳性，此时新出现的耐药即为获得性耐药，与治疗失败存在关联但不完全等同。治疗失败是临床结局判定，而获得性耐药是微生物学指标变化，两者可同时存在。依据获得性耐药判定标准，将患者分为获得性耐药组和非耐药组。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料以例数和百分比［n（%）］表示，组间比较采用卡方检验。将单因素分析中P<0.05的变量或有临床价值的变量纳入多因素Logistic回归模型，分析获得性耐药发生的独立危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入163例治疗前药敏全敏感患者，耐药组40例，非耐药组123例，获得性耐药率为24.54%。两组患者在年龄、性别、民族方面差异无统计学意义（P>0.05）；两组在治疗中断次数、双肺受累肺野数方面的差异存在统计学意义（P<0.05），见表1。

• 
  表格1 患者一般临床特征分布［n（%）］

  Table 1.Distribution of general clinical characteristics of patients［n（%）］

  

2.2 获得性耐药发生总体情况

本研究163例研究对象中，共40例发生耐药。其中，单耐药13例（7.98%），多耐药10例（6.13%），耐多药15例（9.20%），广泛耐药2例（1.23%）。详见表2。

• 
  表格2 不同药物耐药分布及主要耐药组合［n（%）］

  Table 2.Distribution of drug resistance and major resistance combinations［n（%）］

  

药敏试验结果显示，对一线抗结核药物的耐药率排名依次为：异烟肼31例（19.02%）、链霉素19例（11.66%）、利福平19例（11.66%）、乙胺丁醇13例（7.98%）、吡嗪酰胺1例（0.61%）。

不同耐药类型的药物组合中，单耐药以异烟肼耐药（3.68%）和链霉素耐药（2.45%）为主；多耐药中最常见组合为异烟肼+链霉素（2.45%）；耐多药主要组合为异烟肼+利福平（3.07%）及异烟肼+利福平+链霉素（2.45%），详见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析

将单因素分析中显著的变量（治疗中断、肺部受累肺野数）及其他临床相关变量（性别、年龄、民族）纳入多因素Logistic回归模型，结果显示：男性［OR=1.92，95%CI（1.06，3.51）］、治疗中断≥1次［OR=3.32，95%CI（1.83，6.02）］、双肺受累肺野数≥3个［OR=2.19，95%CI（1.19，4.00）］是获得性耐药发生的独立危险因素（P<0.05），详见表3。

• 
  表格3 获得性耐药相关因素多因素分析

  Table 3.Multivariate analysis of drug resistance-related factors

  

3 讨论

本研究显示FDC对初治涂阳肺结核患者获得性耐药率为24.54%，高于同类研究中初治敏感患者规范治疗后的获得性耐药水平^［8］。差异主要源于本研究纳入均为涂阳肺结核患者，痰菌阳性提示高菌负荷，天然耐药突变株绝对数量增加，在药物选择压力下更易被筛选富集，因此耐药风险本就高于一般初治肺结核患者。耐多药率为9.20%，略高于甘肃省报道的初治患者耐多药率^［5］。值得注意的是，本研究中广泛耐药占1.23%，虽比例不高，但治疗难度大、预后差，需引起临床高度重视^［12］。

从耐药药物分布看，异烟肼、链霉素、利福平耐药率分别为19.02%、11.66%和11.66%，这与既往研究结论相符^［12］。异烟肼耐药主要与katG/inhA基因突变相关^［13］，利福平耐药多由rpoB基因突变导致^［14］。此外，链霉素耐药率相对较高，尽管其并非本研究FDC方案组成药物，但高耐药率的产生机制可能包括：①隐性既往暴露：链霉素作为氨基糖苷类抗生素，既往可能以非抗结核适应证被使用（如呼吸道感染经验性治疗），患者对此并无明确认知，形成隐性药物暴露史；②rpsL/rrs基因自发突变：结核分枝杆菌对链霉素的耐药主要由rpsL基因错义突变和rrs基因环状结构域突变驱动^［12］，在高菌量、药物压力不充分的情况下，自发耐药突变株可被选择性扩增；③检测技术因素：传统比例法临界浓度设定（改良罗氏培养基10 μg/mL）可能过高，导致部分低水平耐药株被误判为敏感，治疗过程中逐渐显现耐药表型。

链霉素耐药率相对较高，可能与本地区既往链霉素使用历史较长、患者暴露机会多有关。吡嗪酰胺耐药率最低，这与该药物在酸性环境下发挥杀菌作用、耐药机制复杂（需同时涉及pncA基因突变及吡嗪酰胺酶活性改变）的特性相符^［15］。然而，该数据需审慎解读：吡嗪酰胺药敏试验受培养基pH环境、接种菌量及检测方法等因素影响较大，传统固体培养基比例法在酸性条件下对结核分枝杆菌生长有抑制作用，易导致假阴性结果^［15］。本研究治疗前采用BACTEC MGIT 960液体培养系统以提高检测准确性，但疗程结束时受培养阳性率下降影响，部分患者未能完成该时点药敏检测。既往研究证实，固体培养基检测吡嗪酰胺的敏感性明显低于液体培养系统^［15］，因此吡嗪酰胺耐药率可能部分反映了检测方法敏感性不足及随访时点数据缺失，而非真实的低耐药水平。

多因素Logistic回归分析表明，男性、治疗中断≥1次、双肺受累肺野数≥3个是耐药发生的独立危险因素。值得注意的是，性别单因素分析无统计学意义，经多因素Logistic回归校正混杂因素后，男性仍为独立危险因素，提示性别对耐药的影响受其他因素干扰。男性耐药风险显著高于女性，这与国内外多项研究结果一致^{［5，16-17］}。原因可能包括：①男性吸烟、饮酒比例较高，烟草中的尼古丁和酒精均可损害呼吸道黏膜屏障功能，降低局部免疫力，增加结核分枝杆菌耐药突变风险^［5，18］；②男性患者治疗依从性相对较差，可能与工作压力大、社会角色负担重有关；③性激素差异可能影响宿主免疫应答，雌激素被认为具有一定的免疫保护作用^［19］。治疗中断是最关键的危险因素，其机制在于不规范用药或过早停药会导致体内药物浓度不足，无法彻底杀灭结核分枝杆菌，亚致死浓度的药物压力会筛选出天然耐药突变株，诱导获得性耐药的发生。尽管FDC制剂简化了用药方案，但部分患者仍因不良反应、认知不足、经济负担等原因中断治疗，提示加强督导化疗、提高患者依从性是降低耐药的核心措施。双肺受累肺野数≥3个的患者耐药风险显著升高，可能机制包括：①菌量与选择压力：肺野受累常伴空洞形成，空洞内结核分枝杆菌负荷量极高，菌群中天然耐药突变株的绝对数量随之增加，在亚致死药物浓度下耐药突变株被选择性富集的概率显著上升^［20］；②药物渗透屏障：干酪样坏死灶及空洞壁结构致密，血管分布稀少，抗结核药物难以有效渗透至病灶内部，导致局部药物浓度低于最低抑菌浓度，无法彻底杀灭野生株的同时为低水平耐药株提供生存优势^［21］；③宿主免疫状态：病变范围广泛者往往提示细胞免疫功能相对低下，机体对耐药突变株的免疫监视与清除能力减弱，增加了耐药株定植和扩增的机会。上述因素在多肺野患者中形成“高菌量-低药效-弱免疫”的协同效应，共同驱动获得性耐药的发生^［22］。

本研究也存在一定的局限性。本研究为单中心回顾性设计，样本量相对有限，可能存在选择偏倚；未纳入年龄<18岁患者，未能涵盖青少年肺结核耐药情况；未纳入合并糖尿病、HIV感染等基础疾病者，结果适用性受限；未检测耐药基因的具体突变类型，无法分析基因型与表型相关性；未能追踪患者治疗中断的具体时间及原因；尽管方法学设置了治疗前、2个月末及6个月末三个药敏监测时点，但部分患者在2个月末痰培养转阴，未能获得该时点药敏数据，且未进行更密集的月度动态监测，对耐药发生时间的精确判定仍受限；液体培养法虽优于固体法，但仍存在一定假阴性风险，可能造成耐药率低估。后续需开展多中心、大样本前瞻性队列研究，结合分子生物学技术深入探讨耐药机制。

综上所述，本研究显示乙胺吡嗪利福异烟片治疗初治涂阳肺结核获得性耐药率为24.54%。男性、治疗中断≥1次、双肺受累≥3个肺野是获得性耐药发生的独立危险因素。临床防控应以强化督导化疗、杜绝治疗中断为首要措施，同时对男性、多肺野受累等高危患者实施精准化治疗管理，必要时考虑延长强化期或加强方案以降低获得性耐药风险。

利益冲突声明：作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。

1. World Health Organization.Global tuberculosis report 2025[R].Geneva:WHO,2025.

2. 姚嵩,方雪晖.《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》解读与思考[J].热带病与寄生虫学,2020,18(3):137-141.YaoS,FangXH.Interpretation and reflection on the Technical Specification for Tuberculosis Prevention and Control in China (2020 Edition)[J].Journal of Tropical Diseases and Parasitology,2020,18(3):137-141.DOI:10.3969/j.issn.1672-2302.2020.03.002.

3. 中国防痨协会学术工作委员会,《中国防痨杂志》编辑委员会.抗结核药品固定剂量复合制剂的临床使用专家共识[J].中国防痨杂志,2020,42(9):885-893.Chinese Antituberculosis Association Academic Working Committee,Editorial Board of Chinese Journal of Antituberculosis.Expert consensus on clinical use of fixed-dose combination anti-tuberculosis drugs[J].Chinese Journal of Antituberculosis,2020,42(9):885-893.DOI:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.09.001.

4. XiY,ZhangW,QiaoRJ,et al.Risk factors for multidrug-resistant tuberculosis: A worldwide systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2022,17(6):e0270003.DOI:10.1371/journal.pone.0270003.

5. 马玲,辜吉秀,李晴,等.甘肃省初治肺结核患者耐药现状及耐多药影响因素分析[J].中华流行病学杂志,2022,43(7):1093-1098.MaL,GuJX,LiQ,et al.Analysis of drug resistance status and influencing factors of multidrug-resistant tuberculosis in newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Gansu Province[J].Chinese Journal of Epidemiology,2022,43(7):1093-1098.DOI:10.3760/cma.j.cn112338-20211117-00896.

6. 杨芳,张磊.初治肺结核患者耐药情况、耐药危险因素、耐药基因及其辅助诊断技术研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2018,26(11):5-10.YangF,ZhangL.Drug resistance, risk factors for drug resistance, drug resistance genes and auxiliary diagnostic technology in newly treated pulmonary tuberculosis patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2018,26(11):5-10.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2018.11.002.

7. 童广清,吉虹玲.青海地区获得性耐药结核病产生的危险因素及其预测模型的构建[J].临床肺科杂志,2021,26(3):407-410.TongGQ,JiHL.Risk factors for acquired drug-resistant tuberculosis in Qinghai area and construction of prediction model[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2021,26(3):407-410.DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2021.03.019.

8. KiMS,JeongD,KangHY,et al.Real-world impact of the fixed-dose combination on improving treatment outcomes of drug-susceptible tuberculosis: a comparative study using multiyear national tuberculosis patient data[J].BMJ Open Respir Res,2023,10(1):e001758.DOI:10.1136/bmjresp-2023-001758.

9. 徐峰,饶跃峰,张幸国,等.宁波市初治肺结核患者疗效观察和药物经济学评价[J].中国现代应用药学,2021,38(9):1099-1104.XuF,RaoYF,ZhangXG,et al.Observation of curative effect and pharmacoeconomic evaluation of initially treated tuberculosis patients in Ningbo[J].Chinese Journal of Modern Applied Pharmacy,2021,38(9):1099-1104.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2021.09.015.

10. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.结核病分类(WS196—2017)[J].新发传染病电子杂志,2018,3(3):191-192.DOI:10.19871/j.cnki.xfcrbzz.2018.03.018.

11. World Health Organization.Companion Handbook to the WHO Guidelines for the Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis[M].Geneva:World Health Organization,2014.

12. 钟珊珊,彭昱,毛蓉容,等.耐药结核病的耐药机制及治疗研究进展[J].药学前沿,2024,28(10):341-349.ZhongSS,PengY,MaoRR,et al.Research progress on drug resistance mechanism and treatment of drug-resistant tuberculosis[J].Frontiers in Pharmaceutical Sciences,2024,28(10):341-349.DOI:10.12173/j.issn.2097-4922.202405187.

13. RouseDA,LiZ,BaiGH,et al.Characterization of the katG and inhA genes of isoniazid-resistant clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis[J].Antimicrob Agents Chemother,1995,39(11):2472-2477.DOI:10.1128/AAC.39.11.2472.

14. KapurV,LiLL,IordanescuS,et al.Characterization by automated DNA sequencing of mutations in the gene (rpoB) encoding the RNA polymerase beta subunit in rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis strains from New York City and Texas[J].J Clin Microbiol,1994,32(4):1095-1098.DOI:10.1128/jcm.32.4.1095-1098.1994.

15. 周婷婷,郑小曼,欧阳净,等.结核分枝杆菌对吡嗪酰胺耐药的相关基因及耐药机制研究进展[J].中国防痨杂志,2022,44(1):102-105.ZhouTT,ZhengXM,OuyangJ,et al.Research progress on related genes and resistance mechanism of Mycobacterium tuberculosis to pyrazinamide[J].Chinese Journal of Antituberculosis,2022,44(1):102-105.DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20210511.

16. NunnAJ,PhillipsPPJ,MeredithSK,et al.A trial of a shorter regimen for rifampin-resistant tuberculosis[J].N Engl J Med,2019,380(13):1201-1213.DOI:10.1056/NEJMoa1811867.

17. 冯雄,吴坤亮,郑友彬,等.肺结核患者耐药性、危险因素及氟喹诺酮类药物联合治疗效果的研究[J].中国医院用药评价与分析,2020,20(9):1044-1048.FengX,WuKL,ZhengYB,et al.Study on drug resistance, risk factors and therapeutic effect of fluoroquinolones combined therapy in pulmonary tuberculosis patients[J].Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospitals of China,2020,20(9):1044-1048.DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2020.09.005.

18. FeldmanC,TheronAJ,CholoMC,et al.Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in adults: epidemiology and aspects of disease pathogenesis[J].Pathogens,2024,13(2):151.DOI:10.3390/pathogens13020151.

19. GebrieE,BaynesHW,MulugetaB,et al.Sex hormones and tuberculosis: Implications for immune regulation, susceptibility, and disease pathogenesis[J].Tuberculosis (Edinb),2026,157:102740.DOI:10.1016/j.tube.2026.102740.

20. 胡志东,范小勇.肺组织免疫微环境在机体抗结核分枝杆菌感染免疫中的作用[J].中华微生物学和免疫学杂志,2017,37(8):634-639.HuZD,FanXY.Role of pulmonary immune microenvironment in immune response against Mycobacterium tuberculosis infection[J].Chinese Journal of Microbiology and Immunology,2017,37(8):634-639.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5101.2017.08.014.

21. DhedaK,LendersL,MagombedzeG,et al.Drug-penetration gradients associated with acquired drug resistance in patients with tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med,2018,198(9):1208-1219.DOI:10.1164/rccm.201711-2333OC.

22. BobbaS,KhaderSA.Rifampicin drug resistance and host immunity in tuberculosis: more than meets the eye[J].Trends Immunol,2023,44(9):712-723.DOI:10.1016/j.it.2023.07.003.