目的  评估双氯芬酸钠联合曲马多在门诊绝经期妇女宫内节育器取出术中的超前镇痛效果，探讨其临床应用的可行性和有效性。

方法  回顾性收集2022年2月—2023年1 月在湖南省血吸虫病防治所妇产科门诊接受宫内节育器取出术的绝经期妇女的临床数据，采用倾向性评分匹配（PSM）方法进行1 ∶ 1匹配。联合组使用双氯芬酸钠栓剂联合曲马多镇痛，对照组使用双氯芬酸钠栓剂联合利多卡因。比较两组手术时间、镇痛效果、不良反应、宫颈软化程度及取出成功率。

结果  共纳入142例患者，PSM后联合组和对照组均为53例。联合组手术时间为（2.58±0.51）min明显短于对照组的（4.76±1.37）min（P＜0.001）；疼痛数字评分量表评分为（1.43±0.75）分，也明显优于对照组的（3.87±1.33）分（P＜0.001）。联合组的宫颈软化率（94.34%）和取出成功率（96.23%）均显著高于对照组（P＜0.05）。2组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  双氯芬酸钠联合曲马多在绝经期妇女宫内节育器取出术中的超前镇痛效果显著，能缩短手术时间、减轻术中疼痛、促进宫颈软化并提高取出成功率，且安全性较好，具有较高的临床应用价值。

随着现代医疗技术的不断进步和患者对医疗服务质量要求的提升，门诊手术的应用越来越广泛。门诊手术由于其快速、便捷、费用低廉等优势，成为许多妇科手术的首选方式[1]。然而，在术中及术后疼痛管理方面，绝经期妇女宫内节育器（intrauterine device，IUD）取出术面临着特殊的挑战。绝经后，由于卵巢功能的退化和雌激素水平的下降，女性生殖器官发生明显的萎缩和硬化，尤其是宫颈组织变得更加坚硬和弹性降低，这增加了IUD取出术的难度[2-3]。此外，绝经期妇女对疼痛的耐受性降低，术中的疼痛体验更加显著，进一步增加了手术的复杂性和患者的不适感[2]。传统的无痛静脉麻醉虽然效果显著，但要求有良好的心肺功能，不适用于合并疾病较多中老年手术患者[4]。如何有效地管理绝经期妇女IUD取出术中的疼痛，仍然是门诊手术面临的主要挑战之一。

超前镇痛是指在脊髓出现痛觉敏化之前采取的镇痛措施，旨在阻止外周损伤信号向中枢传递，从而降低至中枢敏化的阈值之下。这种方法不限于给药的时间，涵盖术前、术中和术后，通过持续抑制伤害性刺激和炎性反应，将刺激的痛感降至阈值以下[5]。相比无痛静脉麻醉，超前镇痛不仅能减少患者的恐惧和不适，还能提高术后康复速度，降低术后并发症的发生率[6-7]。双氯芬酸钠是一种非甾体类抗炎镇痛药，主要通过抑制环氧化酶途径减少前列腺素的合成，使宫颈胶原分解酶活性增加，宫颈软化、松弛而扩张同时降低神经的兴奋性，减少妇科相关手术综合反应的发生[8]。既往文献[9]显示，双氯芬酸钠联合利多卡因用于绝经后妇女IUD取出术可以获得良好的镇痛效果，这也是目前临床上常用的妇科手术镇痛方式。然而，利多卡因用于局部浸润麻醉剂量通常为50~300 mg，可引起嗜睡，感觉异常，昏迷，低血压，心动过缓及呼吸抑制等不良反应[10]。尤其是对于中老年人还应减少用量，以降低发生心源性休克的风险[11]。

曲马多是一种人工合成的阿片类镇痛药，具有良好的镇痛效果且不良反应较少。有研究报道双氯芬酸钠联合曲马多用于子宫肌瘤[12]、四肢急性创伤[13]、骨折[14-15]、剖宫产[16]等手术中取得良好的镇痛效果，同时避免了利多卡因对心律的干扰以及麻醉范围不足等问题[12, 17]。然而，双氯芬酸钠联合曲马多用于门诊绝经期妇女IUD取出术超前镇痛，尚未见文献报道。基于此，本研究采用回顾性分析方法，评估在绝经期妇女门诊IUD取出术中使用双氯芬酸钠联合曲马多进行超前镇痛的效果，探讨其在临床应用中的可行性和有效性，为基层医院提供一种简单、安全、有效的镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 病例来源与分组

回顾性选取2022年2月—2023年1月在湖南省血吸虫病防治所（湖南省第三人民医院）妇产科门诊接受IUD取出术的绝经后妇女的临床数据。纳入标准：①绝经后，术前超声确认IUD；②无盆腔疾病、手术禁忌或药物过敏史。排除标准：患有精神类疾病或自评能力受损患者。本研究经湖南省第三人民医院伦理委员会批准（伦理批件号：2023-05），同意豁免患者知情同意。

纳入患者根据镇痛方案分为联合组和对照组。为了平衡2组患者基线特征不同所致选择性偏倚，采用R语言MatchIt包进行1 ∶ 1倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）分析，通过二元Logistic模型计算倾向性评分，设置卡钳值为0.02[18]。采用PSM 后数据进行后续分析。

1.2 镇痛方案

联合组术前30 min经肛门给予双氯芬酸钠栓剂（湖北东信药业有限公司，规格：50 mg×10粒，批号：L1307321、L1307357、L1307421）50 mg，同时肌注曲马多注射剂（多多药业有限公司，规格：2 mL ∶ 100 mg，批号：22042511）0.1 g；对照组术前30 min给予双氯芬酸钠栓剂（生产厂家和批号同前）50 mg，并在术中宫颈注射2%利多卡因（湖南科伦制药有限公司，规格：5 mL ∶ 0.1 g，批号：XB21K28）5 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间与镇痛效果

记录2组患者的手术时间。使用疼痛数字分级法（numeric rating scale，NRS）[7]评估疼痛程度：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛（10分为剧痛）。

1.3.2 宫颈软化程度及取出成功率

根据宫颈软化情况分为未软化、部分软化和充分软化。未软化指宫颈口无法插入探针；部分软化指宫颈口可通过4号扩张条；充分软化指宫颈口可通过5号扩张条。部分和充分软化视为有效软化[11]，比较2组有效软化率。

将取出情况分为顺利、困难和失败。顺利为无需扩张宫颈口即可取出IUD；困难为需扩张宫颈口或破坏IUD后取出；失败为宫颈口无法扩张或IUD未完全取出。顺利和困难取出定义为手术成功[11]，比较2组取出成功率。

1.3.3 药品不良反应

记录术后48 h内2组患者发生的不良反应，包括头晕、头痛、恶心、呼吸困难、心率失常、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验，有序分类变量采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入符合要求的研究对象142例，其中对照组89例，联合组53例。PSM前，2组年龄、绝经时间、IUD留置时间等比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；PSM后，2组病例均为53例，一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。具体见表1。

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  表格1 PSM前后2组患者一般资料对比[ x ± s，n（%）]

  Table 1.Comparison of general information of the two groups of patients before and after PSM [ x ± s, n (%)]

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2.2 宫颈软化程度以及取出成功率比较

对照组有效软化率为71.7%，联合组有效软化率为94.34%，2组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组取出成功率为84.91%，联合组取出成功率为96.23%，差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

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  表格2 两组宫颈软化程度以及取出成功率比较[n（%），n=53]

  Table 2.Comparison of the degree of cervical tenderness and the success rate of IUD removal between the two groups [n (%), n=53]

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2.3 手术时间与镇痛效果比较

联合组手术时间为（2.58±0.51）min，显著短于对照组的（4.76±1.37）min，差异有统计学意义（t=4.24，P＜0.001）。根据NRS评分评估，对照组患者中24例轻度疼痛，27例中度疼痛，2例重度疼痛；联合组中46例轻度疼痛，7 例中度疼痛，未见重度疼痛（图1）。联合组平均NRS评分为（1.43±0.75）分，显著低于对照组的（3.87±1.33）分，差异有统计学意义（t=5.13，P＜0.001）。

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  图1 2组患者NRS评分比较

  Figure 1.NRS scores between the two groups of patients

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2.4 药品不良反应比较

2组术后头晕、头痛、呕吐、心率失常等不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

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  表格3 两组患者药物相关不良反应比较[n（%）]

  Table 3.Comparison of surgical time and drug-related side effects between the two groups of patients [n (%)]

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3 讨论

本研究首次评估了双氯芬酸钠联合曲马多在绝经期妇女IUD取出术中的超前镇痛效果。与传统镇痛方案相比，本研究发现该组合不仅显著缩短手术时间，提升宫颈软化率和取环成功率，还能有效减轻术中疼痛，且不增加不良反应的发生率。这些结果为门诊手术的疼痛管理，特别是在绝经期妇女中的应用，提供了新的思路和重要的临床指导意义。基于此，建议在类似的门诊手术中应用双氯芬酸钠联合曲马多，以优化镇痛效果和手术成功率。

值得注意的是，本研究的镇痛效果提升可能并非仅由曲马多本身优于利多卡因，而是与双氯芬酸钠和曲马多的协同作用有关。双氯芬酸钠是一种非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶（COX-1和COX-2）减少前列腺素合成，从而减轻疼痛 [19]；前列腺素不仅直接引发疼痛，还降低疼痛感受器的阈值，增加疼痛敏感性。曲马多作为一种中枢性镇痛药，既是μ-阿片受体的弱激动剂，能抑制中枢神经系统的痛觉传导，还通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增强神经递质在突触间隙的浓度，进一步发挥镇痛效果[19-20]。两者的不同作用机制为其联合应用提供了理论依据：双氯芬酸钠减轻局部炎症反应，而曲马多增强中枢镇痛效果，从而在多个层次上协同发挥作用[21]。本研究中，联合组无一例患者出现重度疼痛，显著提高了手术的顺利开展与患者的舒适度，进一步验证了该镇痛方案在门诊及其他需快速有效镇痛的临床情境中的应用价值。

本研究评估了双氯芬酸钠联合曲马多对宫颈软化的影响，结果显示联合组的宫颈软化率显著高于对照组（94.34% vs. 71.70%，P＜0.05）。宫颈软化程度是取出手术成功的重要影响因素，研究表明双氯芬酸钠通过抑制前列腺素的合成，增强胶原分解酶活性，从而促进宫颈软化和扩张 [8-9]。此外，曲马多作为中枢性镇痛药，不仅缓解了宫颈扩张引起的疼痛，还可能通过降低患者手术过程中的疼痛敏感性和应激反应，间接促进了宫颈的软化和松弛，从而进一步提高了IUD取出术的成功率。这些结果提示，双氯芬酸钠与曲马多联合应用在妇科手术中具有协同作用，不仅显著改善镇痛效果，还在提高宫颈软化效率和取出成功率方面展现了独特的优势。这一作用机制需要进一步研究以明确其具体影响路径。

在安全性方面，本研究结果显示，联合组患者的不良反应总发生率与对照组无显著差异。具体不良反应包括头晕头痛、恶心呕吐、心率失常等，总体出现不良反应的概括较低，这与既往研究报道相符合[22]。曲马多作为一种阿片类镇痛药，其不良反应通常包括恶心、呕吐、头晕等[22]，但在本研究中，由于采用了较低的剂量（0.1 g），因而这些不良反应的总体发生率较低。同时，双氯芬酸钠通过肛门给药，减少了胃肠道刺激，进一步降低了不良反应的发生率。这些结果进一步证明了双氯芬酸钠联合曲马氯芬酸钠联合曲马多不仅具有良好的镇痛效果，还能有效促进宫颈软化，减少术中的操作难度和时间，提高IUD取出术的成功率。双氯芬酸多在门诊妇科手术中应用的安全性和可行性。

本研究存在以下局限性：①由于研究数据来源于既往病历记录，可能存在选择偏倚，患者纳入标准、病例记录完整性以及潜在的未测量变量（如患者个体疼痛耐受性、心理状态等）可能对研究结果产生影响，从而限制结果的准确性和外部效度；②本研究样本量相对较小，尽管通过PSM方法部分控制了基线变量差异，但仍可能无法完全消除所有混杂因素的影响；③由于手术操作者的技能和经验可能存在个体差异，尽管本研究由同一组经验丰富的医生团队完成，但在实际操作中仍可能存在不可控的实施偏倚。

总之，本研究通过对比双氯芬酸钠联合曲马多与双氯芬酸钠联合利多卡因在绝经期女性IUD取出术中的效果，发现前者不仅显著提高了镇痛效果，还降低了不良反应发生率，有效促进宫颈软化，减少手术难度和时间，显著提升了手术成功率。

利益冲突声明：作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。

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