1例53岁男性肝癌肝硬化伴腹膜淋巴结转移患者因“上消化道出血”入院行消化内镜检查，提示食管胃静脉曲张破裂出血，注射聚桂醇注射液2 mL后1 min，患者心率140次/分，血压60/40 mmHg，氧饱和度80%，呼吸急促，考虑聚桂醇注射液相关过敏性休克。立即停止内镜检查，予抗过敏抗休克等对症治疗，患者休克症状迅速好转。住院第3天再次内镜检查，未注射聚桂醇注射液，未见过敏反应发生。采用Naranjo's评估量表评价聚桂醇注射液与过敏性休克的关联性，评分为7分，结果为很可能有关。聚桂醇注射液致过敏性休克目前国内尚无相关文献报道。本文报道1例使用聚桂醇注射液出现过敏性休克的案例，以期提高广大医护人员对聚桂醇注射液不良反应的认识。

聚桂醇注射液又名聚多卡醇、乙氧硬化醇，是一种清洁剂类血管硬化剂，临床上广泛应用于食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）、下肢静脉曲张、肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的止血治疗，还可用于治疗血管瘤、血管畸形、囊肿、痔等疾病[1]。聚桂醇注射后可迅速使血管内皮损伤继而产生炎症、纤维组织增生、粘连，同时可触发血小板活化，释放血小板衍生膜微粒，促进血栓形成，导致血液流速降低，甚至闭塞血管，从而达到硬化血管和止血作用[2]。聚桂醇注射液不良反应主要有色素沉着、神经系统不良反应、血栓栓塞、缺血性损伤、心脏毒性等[3-4]，导致过敏反应临床少见，过敏性休克更为罕见，国内目前尚无聚桂醇注射液致过敏性休克的文献报道。本文报道1例使用聚桂醇注射液治疗EVB过程中发生过敏性休克的案例，以期提高临床医生对聚桂醇注射液相关不良反应的认识。本研究已获得患者及家属的知情同意。

1 病例资料

1.1 基本情况

患者，男，53岁，2023年5月11日在广州中医药大学附属中山中医院（以下简称“我院”）诊断为“原发性肝癌伴腹膜淋巴结转移”，2023年5—8月行肝动脉造影+肝动脉灌注化疗术，术后予信迪利单抗（200 mg, 每3周1次）联合仑伐替尼（12 mg，qd）靶向免疫治疗2年。2 d前患者无明显诱因下出现黑便3次，每次量约100 mL，其后呕血1次，量约400 mL，伴血块，无头晕乏力、四肢湿冷和心慌心悸，2024年6月22日来我院急诊就诊，拟“消化道出血”收住院。患者否认食物或药物过敏史。

入院体检：T 36.9 ℃，P 96次/分，R 20 次/分，BP 92/60 mmHg；神清，全身皮肤黄染，皮温正常，无蜘蛛痣；颈动脉搏动正常，颈静脉无明显怒张，心肺查体未见明显异常。腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，8 次/分，余未见明显异常。实验室检查：白细胞计数（white blood cell count，WBC）7.23×10⁹·L^-1，血红蛋白（hemoglobin，Hb）117 g·L- 1↓，血小板计数（platelet count，Plt）167×10⁹·L^-1，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）13.34 mg·L^-1↑，降钙素原（procalcitonin，PCT）0.38 ng·mL^-1↑；丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）47 U·L^-1↑，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）95U·L^-1↑，总胆红素（total bilirubin，TBil）65.80 μmol·L^-1↑，直接胆红素（direct bilirubin，DBil）39.60 μmol·L^-1↑；国际标准化比值1.5↑，D-二聚体 2.7 μg·mL^-1↑。肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。全腹部增强CT示：①弥漫性肝癌较前变化不明显，门静脉右支部分分支内新见癌栓形成；②肝门及腹膜后淋巴结转移，较前变化不明显；③胃内积血，少量腹水，结肠肠壁水肿。入院诊断：①急性上消化道出血；②原发性肝癌，中国肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）IIIb期；③ 肝硬化失代偿期，脾大并脾功能亢进，腹水；④肝源性胆囊炎。

1.2 诊疗经过

入院后予奥美拉唑抑酸护胃、奥曲肽降低门脉压、腺苷蛋氨酸退黄、补液及营养支持等处理。患者仍间断解黑便数次，复查血常规示：Hb 86 g·L^-1↓、Plt 48×10⁹·L^-1↓，提示患者仍有活动性出血。6月23日转重症医学科行急诊内镜检查，内镜检查前生命体征：T 36.5 ℃，P 93次/分，R 18 次/分，BP 108/70 mmHg。内镜下见食管静脉曲张，距门齿约35 cm见白色血栓头，可见少量渗血，于破口处肛侧使用Boston套扎器套扎1环，然后呈螺旋形向口侧套扎2环，共套扎3环，套扎环固定，口侧食道血管曲张较前缩小，观察发现破口处套扎环脱落、出血，予镜下破口处注射聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，批号：20230806）2 mL。注射后1 min，患者突然呼吸急促，心率140次/分，血压60/40 mmHg，氧饱和度80%，全身无皮疹、荨麻疹或血管性水肿，考虑为过敏性休克。立即停止内镜检查，予肌注肾上腺素0.5 mg，静注甲泼尼龙80 mg、葡萄糖酸钙注射液20 mL，静滴乳酸钠林格注射液1 000 mL扩容补液。实验室检查：WBC 8.20×10⁹·L^-1，Hb 88 g·L^-1↓，Plt 51×10⁹·L^-1↓，CRP 18.45 mg·L^-1↑，PCT 0.41 ng·mL^-1↑；ALT 50 U·L^-1↑，AST 112 U·L^-1↑， TBil 66.60 μmol·L^-1↑，DBil 40.10 μmol·L^-1↑；国际标准化比值1.2， D-二聚体 3.02 μg·mL^-1↑；肾功能、电解质、心酶酶谱、肌钙蛋白和B型尿钠肽正常。心电图示：窦性心律，心动过速。床边超声心动图未见异常。对症处理后1 h，患者心率102次/分，血压100/60 mmHg，氧饱和度95%；4 h后患者诉无不适。6月24日再次内镜检查，未注射聚桂醇，期间未见过敏反应发生。内镜检查示：①静脉曲张无渗血；②慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；③十二指肠降部溃疡（H1期）。6月26日患者可流质饮食，6月30日患者出院。

2 讨论

2.1 不良反应关联性分析评价

本例患者出现血压和氧饱和度下降，气促等过敏性休克典型临床表现，根据《严重过敏反应诊断和临床管理专家共识》[5]，过敏性休克诊断客观依据充分，严重等级为3级。患者入院时生命体征稳定，使用聚桂醇注射液后出现过敏性休克表现，停用聚桂醇注射液同时予对症处理，过敏性休克症状迅速改善，提示过敏性休克不良反应与使用聚桂醇注射液有明显时间相关性。已有文献[6-7]报道聚桂醇注射液可致过敏反应，而过敏性休克是最严重过敏反应类型之一。该患者发生不良反应后未见Hb明显下降和感染指标明显升高，心电图显示窦性心动过速，肌钙蛋白和超声心动图未见异常，可排除急性失血性休克、感染性休克和心源性休克[8]。有研究[9]报道聚桂醇注射液治疗期间可出现心肌受损相关的低血压或休克，超声心动图可见心排血量明显下降而心电图无重要变化，但抗过敏治疗不能逆转这种低血压或休克。本例患者心电图显示窦性心动过速，肌钙蛋白、超声心动图未见异常，抗过敏治疗后患者循环迅速稳定，可排除心肌受损相关的低血压或休克。胃镜检查和治疗可能引起患者疼痛和不适等神经源性休克，但患者再次内镜检查无休克发生，可以排除神经源性休克。该患者胃镜检查前后使用奥美拉唑、奥曲肽、5%葡萄糖注射液等药物，上述药物在发生过敏性休克前后使用剂量和频次无改变，因此可排除合并用药引起的过敏性休克。本例患者内镜下注射聚桂醇注射液2 mL后突发过敏性休克，使用剂量未超出聚桂醇说明书规定，且符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[10]及其他国内外诊疗建议剂量[11-12]，因此可以排除操作方法不当、治疗药物过量引起的不良反应。综上分析，采用Naranjo's评估量表评价聚桂醇与过敏性休克的关联性，评分为7分，结果为很可能有关。见表1。

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  表格1 聚桂醇注射液致过敏性休克的Naranjo's评估量表

  Table 1.Table.1 Naranjo's Assessment Scale for lauromacrogol injection-induced anaphylactic shock

  注：判断标准：总分值≥9分表明该药物与不良反应的关联性为肯定；5~8分为很可能；1~4分为可能；≤ 0分为可疑。

  

2.2 聚桂醇注射液不良反应相关文献

美国食品药品管理局对1970—2021年硬化剂不良反应进行审查，发现聚桂醇注射液最常见的不良反应是深静脉血栓及肺栓塞（其中21例死亡），最常见的死亡原因是心脏不良反应（包括心搏骤停），而过敏、类过敏反应较少见，所有接受聚桂醇注射液治疗的患者，估计发生过敏、类过敏反应的比例为0.01%~0.1%[13]。国内外文献报道聚桂醇相关过敏反应较少，有研究[3, 14-15]发现使用聚桂醇治疗会出现过敏性皮炎、接触荨麻疹或红斑等不良反应，甚至出现呼吸和心搏骤停等严重不良反应，予以地塞米松可缓解，或者用药前给予葡萄糖酸钙，可预防上述症状发生，但是无法判定为过敏反应。有研究[6]认为聚桂醇注射液相关过敏性休克较罕见，是最为严重的过敏反应之一，80%~90%的过敏性休克为速发型，其休克出现于与过敏原接触的半小时之内，如发生过敏性休克，应立即给予肾上腺素治疗，预后良好[16-17]。本例患者为成人，发生不良反应后立即予肾上腺素治疗，同时配合抗过敏治疗和液体复苏，短时间内循环恢复正常。有文献[7]报道1例EVB患者在使用聚桂醇注射液治疗后，出现皮疹，瘙痒等过敏反应，但是无休克表现。目前国内未见成人使用聚桂醇注射液致过敏性休克的文献报道，应当引起临床医生的重视。

2.3 不良反应机制分析

聚桂醇注射液致过敏性休克机制尚不明确，药物本身和局部无菌性炎性反应可能是诱发过敏反应的重要因素之一，但是通常发生于Ⅰ型超敏反应[13-14]。免疫球蛋白E（immunogiobulin G，IgE）介导的Ⅰ型超敏反应，反应迅速，不具有剂量依赖性，相比之下，类过敏反应并非由IgE介导，具有剂量依赖性[5]。该患者使用聚桂醇2 mL后突发血压下降，呼吸急促、心率加快，更多考虑为IgE介导的Ⅰ型过敏性休克，经抗过敏治疗后患者明显好转，提示一旦发生聚桂醇注射液相关过敏性休克应立即识别，及时处理，改善预后。研究[5, 18-19]显示，特应性个体、合并心肺基础疾病、既往过敏史、女性是发生药物相关过敏反应的风险因素。但本例患者为男性，无过敏性疾病史。另有研究[20-22]指出肝病患者体内毒性物质代谢障碍（包括胆红素、血氨等）和免疫功能障碍，会显著增加过敏风险，尤其是抗肿瘤治疗过程更易出现过敏反应。本例患者入院时胆红素较高，推测肝功能障碍和免疫功能紊乱可能是其发生过敏性休克的另一个危险因素。

综上所述，聚桂醇注射液虽被广泛应用于EVB的止血治疗，并取得了较好的临床疗效，但该药相关不良反应应引起临床医师的足够重视，尤其是聚桂醇注射液相关的过敏性休克，虽然罕见但病情严重，临床医生需早期识别积极治疗，避免危及患者生命。

利益冲突声明：作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。

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