目的 系统评价我国长期处方服务对高血压患者管理效果,为慢性病管理政策提供建议。
方法 计算机检索Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、WanFang Data、VIP数据库,搜集关于长期处方服务对高血压患者管理的随机对照试验(RCT),检索时限均从建库至2024年3月31日,由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用 RevMan 5.3 软件进行Meta分析。
结果 共纳入14个RCT,包括1 386例患者。Meta分析结果显示,与对照组相比,试验组患者的收缩压水平[MD=-9.19,95%CI(-12.20,-6.17),P<0.001]、舒张压水平[MD=-4.98,95%CI(-6.71,-3.26),P<0.001]均显著降低;试验组患者的依从性评分[SMD=2.05,95%CI(0.44,3.66),P=0.01]、依从率[RR=1.15,95%CI(1.08,1.23),P<0.001]、总满意率[RR=1.28,95%CI(1.16,1.42),P<0.001]均显著提高。
结论 慢性病长期处方服务在我国正迅速发展,对高血压患者管理取得了显著成效,今后需进一步推动长期处方服务安全、有效、规范实施,开展多学科参与的高质量服务模式研究。
心血管疾病在我国城乡居民疾病死亡构成比中占首位[1],高血压是最常见的心血管疾病,我国政府和专业组织实施了一系列措施提升高血压防控水平,明显改善了高血压的知晓率、治疗率和控制率,但总体仍处于较低的水平,患病率仍呈逐渐上升趋势[2]。多数患者需要终身使用药物控制血压,但2007年发布的《处方管理办法》规定开具处方“一般不得超过7日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但应注明理由”。这一对处方用量的常规管理不能满足患者长期用药的需求,影响了患者用药依从性与生命健康[3]。为此,2015年国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见中首次提出由签约的家庭医生为诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者开具超过1个月药品用量的长期处方[4]。2021年8月国家卫生健康委会同国家医保局联合印发了长期处方管理规范(试行)的通知,明确了长期处方的适用对象、实施主体、主要流程、管理要求、医保支付范围等要求[5]。近10年来,我国部分地区纷纷出台长期处方相关政策,并进行试点和实践,探索为慢性病患者实施长期处方服务的模式,2022年全国基层医疗卫生机构开具长期处方适用病种中高血压占比99.8%[6],获得了80%高血压患者的支持,特别是病情稳定、取药不便的人群[7]。北京市卫生健康委还组织制定了高血压等8类慢性病长期处方用药指南(2024试行版)[8]。然而,目前对高血压患者实施长期处方服务的效果尚缺少系统评价研究报道。因此,本研究通过 Meta 分析方法,系统评价我国实施长期处方服务对高血压患者的管理效果,旨在为今后广泛开展长期处方服务提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。
1.1.2 研究对象
我国公立医院中临床诊断为原发性高血压的患者(年龄≥18岁)。
1.1.3 干预措施
试验组:患者每次接受长期处方(处方量大于所在医疗机构常规用量的处方,一般>4周);对照组:常规处方(处方量为所在医疗机构的常规用量的处方,一般≤4周)。
1.1.4 结局指标
①治疗前后收缩压值;②治疗前后舒张压数值;③血压控制有效率,符合《心血管系统药物临床研究指导原则》的疗效评价标准,即显效为舒张压下降≥10 mmHg并降至正常范围或未达到正常但舒张压下降≥20 mmHg;有效为舒张压下降10~19 mmHg或虽未达10 mmHg但已下降至正常范围,或收缩压下降≥30 mmHg;无效为血压下降未达到有效标准[9]。血压控制有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[9];④患者总满意率:将患者满意情况分为非常满意、满意、基本满意、不满意、很不满意,总满意率=(非常满意例数+满意例数+基本满意例数)/总例数 ×100%[10];⑤患者依从率和依从性评分,将依从性分为完全依从、部分依从、不依从3个级别,总依从率=(完全依从例数+部分依从例数) /总例数×100%[11];依从性评分采用HILL-BONE高血压依从性量表修订版或Morisky服药依从性量表,评分越高依从性越好[12-13]。
1.1.5 排除标准
研究涉及以下任一项即可排除:①非中文或英文文献;②重复发表的文献;③不能获取研究全文或数据无法提取的文献;④无研究设计方法学描述的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、WanFang Data、VIP数据库,搜集关于长期处方服务对高血压患者管理的RCT,检索时限均从建库至2024年3月31日。同时,根据纳入文献的参考文献补充检索。英文检索词包括:prescri* refill*、medi* refill*、repeat prescri*、repeat dispens*、refill*、hypertension、high blood pressure*。中文检索词包括:长期处方、长处方、连续处方、长期用药处方、高血压。根据数据库的要求将检索词相互组合完成检索。以PubMed数据库为例,具体检索策略见框1。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对,如遇分歧,则通过讨论或咨询第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题和摘要,在排除明显不相关的文献后,进一步阅读摘要和全文以确定最终纳入文献。如有需要,通过邮件、电话联系原始研究作者获取未报道但对本研究非常重要的信息。资料提取内容主要包括:①纳入研究的基本信息,包括题目、摘要、作者、年份、地区、发表期刊、研究类型;②研究样本的基本信息,包括医院级别、所在地区、样本量、所患疾病;③干预措施的具体细节;④偏倚风险评价的关键要素;⑤所关注的结局指标、结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评估工具(RoB 1.0)[14]并参照相关文献[15-16]方法进行评价。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对受试者和干预者施盲、对结果评价者施盲、数据结果不完整、选择性报告研究结果、其他偏倚来源;评价结果按产生偏倚的可能性分为“低风险”“高风险”或“不清楚”。
1.5 统计学分析
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量若研究间测量工具相同采用均数差(mean difference,MD)为效应分析统计量,若测量工具或单位不同,则用标准化均数差(standardized mean difference,SMD)为效应分析统计量,二分类变量采用相对危险度(relative risk,RR)为效应分析统计量,各效应量均提供其95%置信区间(confidence interval,CI)。纳入研究结果间的异质性检验采用Q检验,同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究间无统计学异质性(I2≤50%且P≥0.1),采用固定效应模型进行Meta分析;若各研究间存在统计学异质性(I2>50%或P<0.1),则采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或Stata 18软件进行敏感性分析。当纳入研究 ≥10篇时,采用Stata 18软件绘制漏斗图对发表偏倚进行定性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献146篇,经逐层筛选,最终纳入14项研究[10-13, 17-26],文献筛选流程见图1。
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果
共纳入14个RCT[10-13, 17-26],包括1 386例患者,发表时间范围为2016—2023年,2020年之后的文献占比64.3%(9/14);中东部和南部地区的研究占比85.7%(12/14),其中上海市是开展研究最早和最多的地区;研究者和样本来源于社区卫生中心(乡镇卫生院)占比78.6%(11/14);提及药师参与的文献占比14.3%(2/14)。纳入研究的基本特征见表1。
对纳入的14个RCT进行偏倚风险评价,2项研究采用随机数字表法[10, 12]随机分配,对应的选择偏倚均评为低风险,7项研究[11, 13, 17-18, 23, 25-26]分别采用平均分配、数字随机(没有具体的随机化方法)、治疗方法、就诊顺序的奇偶数、简单数字分组法分配,对应的选择偏倚均为高风险,5项研究[19-22, 24]未报道具体的随机方法,对应的选择偏倚评为不清楚。所有研究对试验分配隐藏研究者和参与者盲法、结果评估者盲法的相关描述均不具体,对应的选择偏倚实施偏倚,测量偏倚评价结果均为不清楚。所有研究的失访率均小于15%且均完整报告了预先制定的所有结局指标,对应的报告偏倚和失访偏倚评价结果均为低风险;所有研究均不清楚是否存在其他偏倚来源,对应的偏倚评价结果均为不清楚。见图2和图3。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 收缩压水平
共纳入11项研究[10-13, 18-22, 25-26]。各研究间有统计学异质性(P<0.001,I2=84%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组的收缩压水平低于对照组[MD=-9.19,95%CI(-12.20, -6.17),P<0.001],差异有统计学意义。见图4。
2.3.2 舒张压水平
共纳入11项研究[10-13, 18-22, 25-26]。各研究间有统计学异质性(P<0.001,I2=81%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组患者的舒张压水平低于对照组[MD=-4.98,95%CI(-6.71,-3.26),P<0.001],差异有统计学意义。见图5。
2.3.3 血压控制有效率
共纳入7项研究[11-12, 17, 21-23, 26]。各研究间无统计学异质性(P=0.58,I2=0),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组的血压控制有效率高于对照组[RR=1.09,95%CI(1.03,1.16),P=0.006],差异有统计学意义。见图6。
2.3.4 患者依从性
4项研究[10, 12-13, 20]报道了患者依从性评分,各研究间有统计学异质性(P<0.001,I2=98%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,试验组的依从性评分高于对照组[SMD=2.05,95%CI(0.44,3.66),P=0.01],差异有统计学意义,见图7-A。5项研究[11, 17, 21, 23-24]报道了患者依从率,各研究间无统计学异质性(P=0.41,I2=0),采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,试验组的依从率高于对照组[RR=1.15,95%CI(1.08,1.23),P<0.001],差异有统计学意义,见图7-B。
2.3.5 患者总满意率
共纳入4项研究[10, 22, 24, 26]。各研究间无统计学异质性(P=0.99,I2=0),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,试验组患者的总满意率高于对照组[RR=1.28,95%CI(1.16,1.42),P<0.001],差异有统计学意义,见图8。
2.4 敏感性分析
干预对收缩压和舒张压水平、依从性(4篇数值变量文献)影响的I2分别为84%、81%、98%,异质性较大,采用Stata 18 软件对这3 项结局指标进行敏感性分析,结果显示,干预对收缩压和舒张压水平、依从性的影响,排除任何1 篇文献后,结局指标的效应量均未发生显著变化,表明结果稳健。
2.5 发表偏倚分析
关于干预对收缩压水平、舒张压水平的影响,纳入分析的文献均>10篇,针对这2个结局指标绘制漏斗图,显示不对称,见图9、图10,提示纳入的研究可能存在发表偏倚。
3 讨论
本研究涉及的研究者和样本来源85.7%集中在我国中东部和南部经济发达地区,78.6%是社区卫生中心或乡镇卫生院等基层医疗机构,研究开展最早和最多的均为上海市。这与我国推进分级诊疗、推进家庭医生签约服务、慢性病中长期防治规划等相关指导文件的出台,上海、北京、深圳和浙江等地率先以社区卫生中心为重点启动试点工作并不断推进完善,试点地区慢性病以长期处方政策来引导参保人员与家庭医生签约,加强家庭医生对签约参保人员的慢性病管理有关,也与国内外初级卫生保健机构是长期处方研究和实施的重点领域相契合[27-28]。
本研究结果显示,试验组实施长期处方服务对血压水平、血压控制有效率、患者依从性和总满意率的影响均优于对照组,差异有统计学意义(P≤0.01),结果与国内外研究[28-29]相一致。分析原因:①大部分高血压患者需要终身使用降压药物控制血压水平,常规处方一般开具7 d,最多4周用量。患者常需多次就诊,且医院诊疗服务过程繁琐复杂,严重影响患者就诊效率和满意率[24, 30],容易发生用药依从性差、用药不规范等不良结果[20]。长期处方一般为4周以上,最多12周用量[5],解决了患者“配药难、配药烦”的问题。②长期处方多与家庭医生签约服务相结合,为患者提供了个体化、专业化、连续化的治疗服务,提高了高血压患者依从性和自我管理水平,从而提高了治疗效果[10, 20, 25, 31]。③长期处方政策提高了高血压患者的社区就诊意愿,提高医保基金效率,同时降低了医疗费用,减轻患者经济负担[20, 32-34]。
本研究还发现,实施长期处方服务除了开具长期处方增加处方用量外,还采取了慢性病建档、复诊评估调整治疗方案、多学科团队的精细化管理、医院社区联合进行综合管理等服务措施,但缺乏统一的服务流程和服务质量标准,服务团队也以基层医疗机构的医生、护士为主,只有2项研究提及药师参与干预小组[12-13],并且对服务的智能化信息化手段不足,仅有1项涉及安全性相关结局指标[23],建议各级医疗机构应组建包括药学的多学科医联体团队,分层次分级别开展线上 +线下智能化、信息化的一站式长期处方服务;重视长期用药的安全性问题,针对长期处方服务的各个环节开展更多的药物安全性监测;从国家和地方层面完善长期处方服务的质量标准和流程,保障长期处方服务的可持续发展。
本研究存在一定的局限性:①纳入研究在方法学方面存在较大的偏倚风险,对分析结果应保持谨慎态度;②纳入研究限中文和英文,可能出现发表偏倚;③纳入研究的样本来源涉及的地域比较集中,且大部分是基层医疗机构,病种主要是高血压,研究类型仅纳入RCT,使得结果的全面性受到一定限制;④本研究基于已发表的数据,未能收集非公开的数据,可能存在发表偏倚。
综上所述,长期处方服务作为一项解决慢性病患者用药需求,提高患者就医体验的惠民政策正逐渐落地,对高血压患者的管理已经取得显著成效,得到患者的接受和认可,但今后仍需进一步全面推进长期处方服务安全、有效、规范地实施。由于研究的局限性,上述结论尚待更多更持久性高质量研究数据予以验证。
利益冲突声明:作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。
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