目的  探讨依达拉奉右莰醇联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中（AIS）的临床疗效。

方法  选取2021年1月7日—2022年12月31日接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者，随机分为观察组和对照组，对照组按AIS指南进行标准治疗，观察组在对照组治疗基础上，于溶栓后至发病48 h内给予依达拉奉右莰醇注射液。比较2 组患者溶栓后7 d和出院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、溶栓后7 d与溶栓前NIHSS评分差值，以及治疗3个月后的全因死亡率和不良预后比例。

结果   232例AIS患者被随机分配到观察组（116例）和对照组（116例）。2组患者溶栓后7  d的NIHSS评分、溶栓后7 d与溶栓前NIHSS评分差值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者3个月后不良预后比例明显低于对照组[12.1% vs. 28.4%；OR = 0.252，95%CI（0.105，0.602），P=0.002]。

结论  依达拉奉右莰醇可提高阿替普酶静脉溶栓治疗AIS的疗效，改善患者3个月后的临床预后。

目前脑卒中是中国成人致死及致残的主要原因[1-2]，且现患人数高居世界首位[1]，给患者及社会带来了严重负担。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑卒中的主要类型[1-2]，约占81.9%[2]。AIS的主要治疗目的在于挽救缺血半暗带[3]。对于发病时间＜4.5 h的AIS，阿替普酶作为一种重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA），静脉溶栓治疗可挽救更多的缺血半暗带，减少梗死体积，显著提高良好功能结局的总体概率[3-4]。但Meta分析[4]结果显示，接受阿替普酶静脉溶栓治疗的脑卒中患者在3 h内及＞3~4.5 h溶栓后短期预后良好的比例仅有32.9%、35.3%，提示其临床获益有限。因此，对静脉溶栓后的AIS患者，仍需进一步探索新的治疗靶点，从而改善临床预后。

缺血级联反应是导致AIS后继发性脑损伤的关键病理生理因素[5]。随着基础研究的不断进展，不同时期的病理生理学关键事件逐渐明确，形成以关键靶点为核心的脑细胞保护剂临床转化策略[5]。虽然有超过1 000种脑细胞保护剂在动物实验中取得阳性结果，但进入临床随机对照试验后均未能显示益处[6]。为促进脑细胞保护剂的研发及临床成功转化，卒中治疗学术产业圆桌会议（Stroke Therapy Academic Industry Roundtable，STAIR）[7]强调：再灌注治疗和脑细胞保护剂为AIS治疗创造了新的机会，两者相辅相成将更好地发挥神经保护作用，同时建议优先考虑对缺血级联反应发挥多靶点多效性作用的保护方法。依达拉奉右莰醇正是作为多靶点脑细胞保护剂，II期及III期临床试验已证实其疗效和安全性[8-9]，但试验中入组的AIS患者未接受静脉溶栓治疗。为此，本研究开展前瞻性随机对照临床试验，进一步探究依达拉奉右莰醇联合阿替普酶静脉溶栓治疗AIS的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例纳排标准

选择2021年1月7日—2022年12月31日在温州医科大学附属第三医院接受阿替普酶静脉溶栓治疗的AIS患者为研究对象。纳入标准：① 符合AIS诊断标准[10]，并在发病4.5 h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗；②有明确局灶性神经功能缺损的症状和体征；③年龄 ≥18岁；④发病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[11]评分为0或1分。排除标准：①桥接取栓；② 存在重度意识障碍，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[11]的1a意识水平项目评分＞1分；③严重精神障碍或痴呆者；④血压经控制后仍收缩压≥220  mmHg或舒张压≥120  mmHg者；⑤丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶大于2倍正常值上限，或既往有肝脏疾病，如急慢性活动性肝炎、肝硬化等；既往有肾病、肾功能不全、血清肌酐大于1.5倍正常值上限，或肌酐清除率 ＜50  mL·min^-1；⑥患有严重的全身性疾病，预计生存期＜90 d；⑦对研究药物或辅料过敏；⑧ 妊娠期、哺乳期以及计划妊娠的患者；⑨此次发病后已应用依达拉奉、小牛血去蛋白提取物、脑苷肌肽等脑细胞保护剂；⑩ 研究者认为不适合参加本研究的其他情况。剔除标准：① 出现药物相关严重不良反应者；②患者未按规定时间接受检查或随访，不配合研究者；③ 患者主动要求退出研究。

本研究通过温州医科大学附属第三医院伦理委员会批准（审批件编号：YJ2021005），并在中国临床试验注册中心网站（https://www.chictr.org.cn/）进行注册（注册号：ChiCTR2200059563）。所有参与本研究的患者均由本人或法定代表人签署知情同意书。

1.1.2 样本量计算与随机化分组

使用PASS 2021统计软件计算样本量。研究对象发病3个月后的不良预后比例为主要结局指标，根据预试验结果，观察组3个月不良预后率为0.16，对照组为0.36，为满足I型错误α为0.05（双侧），检验效能为0.9，分析得出每组至少需纳入96例，考虑失访以及拒访的情况按10%计算，最终至少需要的观察组和对照组研究对象各为107 例，总计至少纳入214例研究对象

采用随机数字表法将患者按1 ∶ 1的比例进行随机化分组，观察组接受依达拉奉右莰醇注射液处理措施，对照组未接受。由于临床试验条件的限制及患者的知情需求，本研究无法进行设盲，为开放标签设计研究。为了最大可能减少偏倚，本研究制定了标准化操作流程并对所有研究人员进行了严格的质控培训，确保所有研究步骤和数据收集方法的一致性，并尽可能采用客观指标。此外，分组情况对评估结局观察指标研究者屏蔽，试验药品输注由独立于研究团队的护理人员准备和管理。

1.2 干预措施

2组AIS患者均在4.5 h内接受阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，规格：每支20 mg和每支50 mg，批号：003680、001969）治疗，用量为0.9 mg·kg^-1，先静脉推注10%，剩余90%用微泵注射1 h进行溶栓治疗，之后均按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]及《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[12]接受标准化治疗，如抗凝或抗血小板聚集、调脂、控制危险因素及改善微循环等。在此基础上，观察组在阿替普酶静脉溶栓后至发病48 h内开始使用依达拉奉右莰醇注射液（先声药业有限公司，规格：5 mL：依达拉奉10 mg/右莰醇2.5 mg，批号：181-210105）15 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL，ivd（30 min内滴完），bid（2 次间隔＞ 6 h），疗程7~14 d。

1.3 观察指标

主要结局指标：观察2组患者发病3个月后的不良预后比例。根据患者3个月时的mRS评分，分为良好预后（mRS评分≤2分）和不良预后（mRS评分＞2分），死亡患者mRS评分为6分，包含在不良预后中[11]。

次要结局指标：观察2组患者溶栓后7 d和出院时的NIHSS评分，溶栓后7 d与溶栓前NIHSS评分的差值，以及3个月的全因死亡率。

1.4 统计学分析

本研究意向分析集（intention to treat，ITT）人群包括所有随机化入组的患者，符合方案集（per protocol，PP）人群包括依从性良好、未严重违背试验方案、主要评价指标及大部分其他评价指标未缺失的患者。采用K近邻填补法进行缺失数据的填补。

采用SPSS 27.0软件进行统计分析。计数资料比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。计量资料首先进行正态性和方差齐性检验，符合正态性和方差齐时2组比较采用独立样本t检验，符合正态性但方差不齐时比较采用t'检验，结果均以表示；不符合正态分布的计量资料以M（P₂₅，P₇₅）表示，比较采用Wilcoxon秩和检验。对3个月不良预后的影响因素采用二元logistic回归分析。所有数据采用双侧检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征

本研究共纳入232例患者，均进入ITT人群，因失访剔除17例（观察组11例、对照组6 例），最终215例纳入PP人群，如图1。观察组患者高血压、心房颤动、后循环梗死比例低于对照组（P＜0.05），且基线收缩压较对照组更低（P ＜0.05），2组患者在其他基线特征差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

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  图1 纳入患者筛选、治疗及随访流程图

  Figure 1.Flow chart of screening, treatment and follow-up of included patients

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  表格1 2组患者基线特征比较[n（%），x ± s，M（P25，P75）]

  Table 1.Baseline characteristics between two groups [n(%), x ± s , M(P25, P75)]

  注：ADL. 日常生活活动能力；NIHSS. 美国国立卫生研究院卒中量表。

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2.2 2组患者临床结局比较

观察组3个月不良预后比例低于对照组（ITT：12.1% vs. 28.4%，P=0.002；PP：10.5% vs. 27.3%，P=0.002）。2组患者溶栓后7 d NIHSS评分、溶栓后7 d与溶栓前NIHSS评分差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组出院时NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），PP集结果与ITT集一致。见表2、表3。

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  表格2 2组的临床结局比较（ITT）[n（%），M（P25，P75）]

  Table 2.Table 2．Comparison of clinical outcomes between two groups (ITT) [n(%), M(P25, P75)]

  注：采用K近邻填补法对缺失值进行缺失数据的填补；NIHSS. 美国国立卫生研究院卒中量表。

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  表格3 2组的临床结局比较（PP） [n（%），M（P25，P75）]

  Table 3.Comparison of clinical outcomes between two groups (PP) [n(%), M(P25, P75)]

  注：NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表。

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2.3 依达拉奉右莰醇与3个月不良预后相关性分析

2组患者基线特征分析显示高血压、心房颤动、后循环梗死比例及基线收缩压在组间存在统计学差异，可能对主要结局指标产生影响，因而进一步进行logistic回归分析，调整潜在影响因素，如表4、表5。ITT集中，3个月不良预后的单因素logistic回归分析显示，性别、年龄、心房颤动、基线收缩压、入院时ADL、溶栓前NIHSS评分、溶栓后24h NIHSS评分均与3个月不良预后相关（P＜0.05）。多因素logistics回归分析中对上述有统计学意义的协变量进行了调整，调整后依达拉奉右莰醇仍能作为主要结局指标（3个月不良预后）的保护因素[OR=0.252，95%CI（0.105，0.602），P=0.002]。PP集分析显示相似的结果[OR=0.266，95%CI（0.102，0.693），P=0.007]。

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  表格4 3个月不良预后的单因素及多因素logistic回归分析（ITT）

  Table 4.Table 4 Univariate and multivariate logistic regression analyses for 3-month poor prognosis (ITT)

  注：模型1. 3个月不良预后的单因素logistic回归分析；模型2. 3个月不良预后的多因素logistic回归分析，根据性别、年龄、心房颤动、基线收缩压、入院时ADL、溶栓前NIHSS评分、溶栓后24 h NIHSS评分进行调整；ADL. 日常生活活动能力；NIHSS. 美国国立卫生研究院卒中量表。

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  表格5 3个月不良预后的单因素及多因素logistic回归分析（PP）

  Table 5.Table 5 Univariate and multivariate logistic regression analyses for 3-month poor prognosis (PP)

  注：模型1. 3个月不良预后的单因素logistic回归分析；模型2. 3个月不良预后的多因素logistic回归分析，根据年龄、心房颤动、冠心病、后循环梗死、基线收缩压、入院时ADL、溶栓前NIHSS评分、溶栓后24 h NIHSS评分进行调整；ADL. 日常生活活动能力；NIHSS. 美国国立卫生研究院卒中量表。

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3 讨论

本研究观察了依达拉奉右莰醇用于阿替普酶静脉溶栓患者的临床疗效，结果显示静脉溶栓后至发病48 h内使用依达拉奉右莰醇，能降低3个月不良预后的患者比例，在调整混杂因素后仍有统计学意义。

再灌注可能是实现脑细胞保护的必要前提，再灌注治疗和脑细胞保护剂相辅相成对AIS的预后起重要作用[13]。ESCAPE-NA1研究[14]评估了脑细胞保护剂nerinetide联合rt-PA静脉溶栓的有效性，但结果显示nerinetide未能改善桥接取栓的AIS患者90 d临床功能预后，可能与rt-PA激活纤溶酶原后裂解nerinetide相关。但亚组分析显示nerinetide可改善未接受rt-PA治疗的直接取栓患者的预后[14]，为再灌注结合脑细胞保护治疗带来希望，同时也给临床试验设计带来启示，即需要关注脑细胞保护剂与rt-PA之间的相互作用。目前没有证据表明依达拉奉右莰醇受rt-PA的影响[15]，且动物实验[16]结果显示，依达拉奉可加速rt-PA的溶栓作用，提示依达拉奉右莰醇能更好地与rt-PA发挥协同作用，本研究也进一步证实两者联合使用能改善AIS患者预后。

脑细胞保护剂在再灌注治疗中的保护作用，是通过延长再灌注前缺血半暗带持续时间及预防再灌注损伤、缺血级联反应而实现[13, 17]。李春颖等[18]研究证实rt-PA静脉溶栓前使用依达拉奉右莰醇可以改善AIS患者90 d临床功能预后。本研究则进一步证实了对于发病48 h内的AIS患者，在rt-PA静脉溶栓后使用依达拉奉右莰醇依然能够改善90 d的临床预后，拓宽了依达拉奉右莰醇临床应用时机的选择。谷亚伟等[19]研究发现对于中重度AIS患者，rt-PA静脉溶栓后即刻应用依达拉奉右莰醇疗效优于溶栓24 h后应用。但对于最佳治疗时机，尚需进一步临床研究证明。

Kobayashi等[20]研究发现，依达拉奉能改善AIS患者出院时的NIHSS评分，这得益于其清除氧自由基及抗炎作用[16, 21]。本研究也发现依达拉奉右莰醇能改善患者出院时的NIHSS评分。TASTE研究[9]发现AIS后48 h内给药，依达拉奉右莰醇疗效优于依达拉奉，原因在于右莰醇本身在AIS急性期可通过抑制神经元兴奋性毒性、调节一氧化氮合酶的表达、抑制钙过载及减少活性氧的释放来保护脑细胞[22]，且可促进其他药物通过血脑屏障发挥治疗作用[22]，从而在AIS治疗中能更好地发挥协同作用[23]。

本研究存在一定的局限性：①本研究属单中心开放研究，具有一定地域性，研究结论可能难以推广至全国甚至全球的患者，同时样本量偏少且未设盲，可能存在一定偏倚，未来尚需多中心、大样本的随机双盲对照试验进行验证；②尽管入组患者严格遵循了随机分配的方法，然而部分基线特征及用药时长仍有不同，这是否对本次试验结果造成影响尚不可知，但仍具有一定临床指导意义；③本研究中依达拉奉右莰醇于静脉溶栓后至发病48 h内给药，但最佳给药时机仍需进一步探讨。

综上所述，对于rt-PA静脉溶栓后且发病48  h内的AIS患者，依达拉奉右莰醇联合使用能改善3个月临床功能预后，有效促进患者神经功能恢复，提高临床疗效。

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