目的  调查某儿童医院破伤风被动免疫制剂应用现状，通过理论模型评估因接种史记录缺失导致的潜在非必要使用及其关联因素，为优化预防策略提供依据。

方法  回顾性收集2023年某儿童医院门急诊预防性使用破伤风被动免疫制剂的患儿资料，聚焦于2018年及以后出生的厦门市户籍儿童亚组，基于《非新生儿破伤风诊疗规范》构建决策树模型，量化该人群因接种史记录缺失导致的潜在非必要使用率。同时对该院全体外科医师进行认知与实践问卷调查，分析关联因素。

结果  共纳入1 900例患儿，破伤风抗毒素（TAT）和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）的使用率分别为62.89%和37.11%，TAT过敏反应发生率为6.80%。理论模型分析显示，在由96.78%高风险暴露患儿构成的777例目标亚组中，因接种史记录缺失导致的潜在非必要使用率高达90.35%；敏感性分析表明，当辖区含破伤风类毒素疫苗接种率提升至95%时，此非必要使用率增至95.11%。对外科医师的调查问卷共发放50份，回收有效问卷42份，有效回收率为84%。外科医生对破伤风被动免疫的临床实践知识掌握存在不足，且临床决策除伤口特征外，还常受接种服务可及性、医疗纠纷防范等非医学因素影响。

结论  接种史记录缺失是导致破伤风被动免疫制剂潜在非必要使用的主要系统因素。此外，医务人员临床实践知识不足及决策过程中的非医学指征因素也可能是重要关联因素。建议优先完善区域免疫信息平台、实现临床即时可查，并加强医务人员规范化培训，以从根本上减少因信息壁垒导致的非必要被动免疫。

非新生儿破伤风是指年龄超过28 d，因破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体后，并在厌氧环境中增殖后分泌破伤风痉挛毒素，从而引发的急性致命性神经系统疾病。即使接受现代重症监护治疗，其病死率仍高达30%~50%[1]。我国实行含破伤风类毒素疫苗（tetanus-toxoid-containing vaccine，TTCV）常规免疫后，0~14岁儿童的破伤风报告发病率已降至＜0.01/10万，但急诊创伤仍可引发散发病例[2]。破伤风被动免疫制剂包括破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）和破伤风人免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG），能快速中和游离毒素，适用于既往免疫接种不足且存在高危伤口暴露的患者。但TAT 来源于马免疫血清，过敏反应发生率可达5%~10%，且保护时间仅约10  d[3]，无法诱导长期免疫记忆。在TTCV覆盖率持续提高、HTIG供应逐步改善的背景下，过度或不当使用破伤风被动免疫制剂已成为影响资源利用与患者安全的重要问题。

我国早在1978年将白喉-破伤风-百日咳联合疫苗（diphtheria-tetanus-pertussis combined vaccine，DTP）纳入计划免疫，2008年扩大国家免疫接种计划后，DTP免疫接种率（≥3剂）已超过 90%，但仍存在地区差异[4]。既往国内研究主要聚焦于成人综合医院外伤人群[5]，对儿科患者破伤风的处置模式及其合理性缺少系统证据。儿童创伤以轻中度居多，且受免疫规划覆盖，宿主免疫水平与成人迥异，直接沿用成人处置标准可能导致被动免疫过度。外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型[6]，临床实践中普遍存在创伤后过度依赖被动免疫制剂的现象[7]。《中国破伤风免疫预防专家共识》[8]明确指出，清创术后常规使用TAT缺乏循证依据，且可能增加血清过敏反应风险。基于此，本研究聚焦于儿童群体，通过回顾性数据分析与理论模型构建，重点评估因接种史记录缺失导致的被动免疫制剂潜在非必要使用情况及其关联因素，旨在为优化儿童破伤风的预防策略提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性收集2023年1月1日—12月31日厦门市儿童医院门急诊预防性使用破伤风被动免疫制剂儿童患者的临床资料。病例纳入标准：①患儿年龄＞1个月且＜18岁；②门急诊外伤当次处置记录完整；③至少使用1剂破伤风被动免疫制剂（TAT或HTIG）。排除标准：①既往破伤风病史；②初诊时存在免疫缺陷或正在接受免疫抑制治疗。

本研究已通过厦门市儿童医院伦理委员会审批（批件号：厦儿科伦〔2024〕121号），并豁免患儿及其监护人的知情同意。

1.2 数据提取收集

通过医院信息系统提取患儿的人口学特征（年龄、性别）、医保类型、TTCV接种史、伤口特征（致伤机制、创面类型、污染程度、伤口深度、处置时间）、破伤风被动免疫制剂用药方案（品种、剂量、给药时机及疗程）及不良反应。

1.3 破伤风感染风险评估标准与方法

参考国家卫生健康委员会《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》（以下简称“2024年版规范”）[6]、美国野外医学会《关于恶劣环境下伤口初步处理指南》[9]及相关文献[7]，制定破伤风感染风险分级评估标准（表1）。评估过程中严格遵循从严判定原则，对致伤机制复杂、污染暴露史不明或存在分级争议的伤口，优先判定为高风险等级，并强化预防干预措施以最大限度降低感染风险。严重污染伤口定义为被大量细菌、异物（如泥土、粪便、坏死组织等）污染，且在受伤后（通常超过6 h）未得到及时清创处理，具有极高感染风险的开放性伤口。在本研究中，所有严重污染伤口的评估均由接诊医师依据上述临床特征综合判断，相关评估结果均完整记录于病例资料中。根据表1标准对历史病例资料进行标准化复核，确保风险分级与现行规范的一致性。

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  表格1 破伤风感染风险评估标准

  Table 1.Tetanus infection risk assessment criteria

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1.4 破伤风被动免疫制剂预防使用必要性的评价标准

本研究采用2024年版规范[6]所确立的“宿主免疫状态-伤口暴露风险双维评估模型”作为被动免疫制剂使用指征的评价标准。尽管该模型在伤口风险分级上采用了最新的“低/高风险”二分法，但其评估内核与《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》[1]完全一致，具体表现为风险内涵（如“不洁/污染”对应“高风险”）、宿主免疫状态分类及最终决策指征均无变化。

为精准量化由接种史记录缺失而非免疫保护力失效所导致的潜在过度预防，本研究构建决策树模型，模拟临床无法即时获取接种证明时的决策场景。模型分析聚焦于2018年及以后出生的厦门市户籍儿童，该人群均已完成DTP基础免疫，末次接种（按18月龄计）至受伤间隔不超过4.5年，处于2024年版规范[6]规定的5~10年有效保护期内，从而将过度预防的风险源限定于“记录缺失”这项单一因素。因此，若该亚组患儿因无法提供接种记录被判定为“不详”并接受预防，即定义为“理论潜在过度预防”。

综上，本模型严格模拟了以下情境：对一批在生物学上已受免疫保护、本无需被动免疫的儿童，纯粹因接种记录不可及而被强制纳入预防范围，由此导致的程序性过度使用。

1.5 理论模型推演方法与科学性论证

1.5.1 模型结构与构建逻辑

基于“1.4”项下评价标准，构建以“伤口暴露风险（低/高）”为根节点，“宿主免疫状态（TTCV接种史是否≥3剂，且距离末次接种 ＜10年）”为关键子节点的决策树模型，映射至“是否需要被动免疫制剂”的决策端点，如图1所示。该模型为基于临床规则的确定性模型，其分支逻辑严格遵循2024年版规范[6]条文，不涉及统计权重。

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  图1 破伤风被动免疫制剂使用决策路径

  Figure 1.Decision pathway for the use of tetanus passive immunizing agents

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1.5.2 关键假设与计算路径

本研究的理论推算仅适用于2018年及以后出生的厦门市户籍儿童中“接种史记录缺失”的患儿亚组，以模拟其被临床医生视为“接种史不详”的决策场景。计算基于三项关键假设：①关键参数p（即TTCV接种史≥3剂覆盖率）的设定。在缺乏本地同年龄段官方统计的情况下，研究依据全国背景数据[4]并将其基准值设定为90%。这一设定得到厦门市自2017年起实施的接种证-学籍强制关联政策（厦教体﹝2017﹞10号）支持，该政策为维持高接种率提供了制度保障，从而确保所估过度预防比例为理论下限，增强了结论的稳健性。基于此，可推定该亚组中约有p比例的患儿实际已具备达标免疫。②伤口风险分层依据2024年版规范[6]统一标准判定。③低风险伤口组中观测到的被动免疫制剂使用例数（n）直接计为该组的过度预防数，因2024年版规范[6]规定此类伤口无论接种史均无需使用。

潜在过度预防总例数的计算路径：对于高风险组，过度预防发生于“真实已接种但被误判”的患儿中，其估算值为p×（记录缺失的高风险患儿数）；对于低风险组，所有使用均为过度预防，可直接观测得到例数n。整合公式为：潜在过度预防总例数≈p×（记录缺失的高风险患儿数）+n。最终，潜在过度预防比例由此总例数除以记录缺失的患儿总数得出。

1.5.3 模型验证与科学性依据

（1）稳健性检验：为评估模型结论的可靠性，本研究进行了单因素敏感性分析，将关键参数p在合理区间（85%、90%、95%）内变动，比较不同情景下潜在过度预防比例的推算区间。同时，在伤口风险等关键判定标准采用从严口径进行判定，以最大限度地减少对过度预防风险的高估，进一步确保结果的稳健性。

（2）科学性依据：本模型与推演方法的科学性基于以下4点：①决策规则与2024年版规范[6]完全一致，保障了逻辑的正确性；②基于真实临床数据并结合参数p的客观保守设定，保障了模型结果的可靠性；③通过敏感性分析系统评估了结论对于关键假设的稳健性；④全程明确计算口径与分母，保证了结果的可比性与透明度。

1.6 医务人员破伤风防病认知调查

本研究采用普查法，以本院全体50名承担破伤风预防决策职责的外科医师为调查对象。调查采用结构化电子问卷，问卷设计根据文献[10]框架进行调整，具备良好的内容效度参考。调查问卷通过“问卷星”平台发放，共包含13题，题型包括单选题和多选题。其中基础信息题4题，考察理论知识的核心知识题（涵盖破伤风病原学、感染途径、主动与被动免疫制剂区别及国家免疫规划程序等）8题，另有1题为多选题，调研医师在选择被动免疫制剂时的实际影响因素（不设标准答案）。单选题与多选题均按“回答正确计1分，错误或不全计0分”的规则计分。质量控制方面，设置了IP地址限制以防重复提交，所有题目均为必答题，并设置答题时间限制（规定答题时间短于3 min或超过15 min的答卷无效）。据此将“有效问卷”定义为：来自独立IP、无重复提交、所有题目均有作答，且总答题时间3~15 min的完整答卷。将8题核心知识条目汇总为知识总分（0~8分），采用知晓率（即正确回答某问题的医师人数占回答该问题总有效人数的百分比）量化评估医师在各知识维度的认知水平。

1.7 统计学分析

采用GraphPad Prism 10.1软件进行数据分析。对临床资料主要进行描述性分析。对医务人员认知调查的分析则包括两方面：首先，对知识总分进行正态性检验，符合正态分布以描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者则以M（P₂₅，P₇₅）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。其次，对于“破伤风被动免疫制剂选择影响因素”多选题，则进行独立的描述性分析，结果以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的一般资料

共纳入1 900例患儿。患儿中男性（68.05%）、≤5岁（45.68%）者居多。伤口部位主要集中于头面部（62.57%）和四肢（35.89%）。致伤机制以钝性损伤（50.16%）和锐器伤（20.79%）最常见，特殊致伤机制占5.53%，另有23.53%的病例未记录致伤机制。患儿基线特征见表2。

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  表格2 患儿的一般资料（n=1 900）

  Table 2.General characteristics of pediatric patients (n=1 900)

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2.2 伤口规范处置与破伤风感染风险分级

1 635例（86.05%）患儿于伤后6 h内由医疗机构完成清创操作。91例（4.79%）为低风险，1 809例（95.21%）为高风险（其中10例为严重污染伤口）。

2.3 破伤风被动免疫制剂临床应用特征及安全性分析

分别有1 195例（62.89%）和705例（37.11%）患者使用TAT或HTIG完成被动免疫。10例严重污染伤口患儿中，7例选用TAT，3例选用HTIG。TAT的使用剂量均为单次给予1 500 IU，HTIG的使用剂量均为单次给予250 IU。95.47%的患儿于伤后24 h内完成被动免疫，4.53%患儿延迟使用（含1例＞2周）。使用TAT患儿的过敏反应发生率为6.80%（87/1 280），其中2例采用脱敏疗法，85例改用HTIG；使用HTIG的患儿未见过敏反应发生。

2.4 破伤风被动免疫制剂预防使用必要性评价

对目标亚组（2018年及以后出生的厦门市户籍、接种史记录缺失儿童，n=777）的模型分析显示，潜在非必要使用率对接种率假设（p）敏感。该亚组中，3.22%（25/777）为低风险伤口，属明确非必要使用；其余96.78%（752/777）为高风险伤口。在基准情景（p=90%）下，推算得出高风险伤口中677例实际已接种，属潜在非必要使用，致使亚组总非必要使用率达90.35%。敏感性分析表明，此比例可在85.46%（p=85%）至95.11%（p=95%）的区间内变动，见表3。

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  表格3 不同接种率情景下目标亚组的潜在非必要使用评估（n=777）

  Table 3.Assessment of potential non-essential use in target subgroups under different vaccination coverage scenarios (n=777)

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2.5 医务人员认知调查结果

2.5.1 普查对象基线特征

共发放50份问卷，最终获取有效问卷42份，有效回收率为84%。42名外科医生中，普外科13人（30.95%），眼科9人（21.43%），骨科8人（19.05%），耳鼻喉科5人（11.90%），其他科室7人（16.67%）；工作年限＜10年19人（45.24%），≥10年23人（54.76%）；中级及以下职称30人（71.43%），副高及以上职称12人（28.57%）。近3年内未接受过规范化破伤风预防处置培训者占33.33%（14/42）。

2.5.2 破伤风防病知识掌握水平

结果显示，外科医生对破伤风相关知识的掌握程度因知识领域不同而呈现不均衡性（表4）。基础理论知识中，破伤风潜伏期的知晓率最高（88.10%）；临床实践知识中，严重污染伤口优先使用HTIG的知晓率最低（28.57%）；被动免疫制剂相关知识的知晓率普遍偏低（42.86%~50.00%）。

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  表格4 外科医生破伤风预防相关知识知晓率（n=42）

  Table 4.Surgeons' knowledge of tetanus prevention (n=42)

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对不同特征医师的知识总分进行比较（表5），组间分析发现，不同工作年限、职称及近期培训情况的医师，其知识总分差异均无统计学意义（P ＞0.05）。其中，副高及以上职称医师的知识总分在数值上高于中级及以下职称医师，但差异无统计学意义（P=0.073）。

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  表格5 不同特征外科医生破伤风预防知识总分比较（n=42）

  Table 5.Comparison of total scores for tetanus prevention knowledge among surgeons with different characteristics (n=42)

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2.5.3 破伤风被动免疫制剂临床决策的影响因素

调查（图2）显示，外科医生选择破伤风被动免疫制剂时，首要考虑因素是伤口特征（88.10%）。其他影响因素按比例由高至低依次为：医院未提供TTCV接种服务（64.29%）、避免医疗纠纷（47.62%）、基于常规经验用药（38.10%）及患儿家属要求（28.57%）。

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  图2 外科医生选择破伤风被动免疫制剂的影响因素分布（n=42）

  Figure 2.Distribution of factors influencing surgeons' choice of tetanus passive immunizing agents (n=42)

  注：多项选择题，各选项占比总和超过100%。

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3 讨论

尽管本研究中86.05%的患儿在伤后6 h内获得了规范的清创处置，奠定了预防破伤风的坚实基础 [6, 11]，但对于理论上已实现高免疫覆盖的儿童人群，破伤风被动免疫制剂的潜在非必要使用率仍高达90.35%。这一高覆盖率与高非必要使用率并存的悖论，揭示了临床实践偏离了2024年版规范的推荐。以下将深入剖析，这一系统性偏离的根源主要源于免疫信息管理与预防服务衔接环节的断裂。

3.1 免疫策略与实践的偏离及其根源

世界卫生组织将TTCV全程接种列为创伤后破伤风预防的核心策略[12]，鉴于规范完成3剂次基础免疫可提供5~10年的保护，且99%以上破伤风病例为未全程接种或免疫史不明者[13]，凸显其不可替代的基石地位。我国计划免疫政策已使儿童TTCV接种率维持在很高水平[4]，2017年起，厦门市通过接种证-学籍强制关联、逾期接种追踪等制度实现了儿童免疫规划高执行率，理论上2018年后出生的厦门市户籍儿童更属高免疫覆盖人群。因此本研究基于理论模型估算出，在此高免疫覆盖人群中，被动免疫制剂的潜在非必要使用率仍高达90.35%。这一结果凸显了临床实践存在两大缺陷：①医院电子病历系统与免疫规划信息平台未实现互联互通；②创伤处置流程中缺乏规范的免疫史评估环节。

在被动免疫制剂的选择上，本研究也观察到与指南的显著差异。多项指南[14-17]推荐HTIG作为严重污染伤口的首选，因其28 d的长半衰期可充分覆盖破伤风梭菌常见的潜伏期（通常为3~21 d），且过敏反应率（约0.2%）远低于TAT的5%~8%。然而，本研究中HTIG整体使用率偏低（37.11%），尤其在严重污染伤口中，其规范使用率仅为30%。经济因素是导致这一差异的重要原因之一，HTIG的成本显著高于TAT。此外，医师认知不足亦是关键因素。问卷调查显示，在接受调查的42名医师中，仅42.86%能准确掌握HTIG的保护时长，28.57%了解其优先使用指征。

3.2 风险分级与免疫史评估的整合困境

2024年版规范的二元风险分级体系提升了临床的可操作性[11]。然而，合理的免疫决策需综合伤口破伤风风险与患者免疫接种史。在我国近十几年儿童TTCV高接种率的背景下，且本研究已排除免疫功能受损病例，对于已完成≥3剂TTCV接种的患儿，其预防策略可依据2024年版规范[6]，按照末次接种时间予以简化：距末次接种5年内者，即使为高风险伤口也无需干预；超过5年但不足10年者，仅需加强接种1剂TTCV；唯有当接种史明确提示距末次接种已超过10年时，方需考虑使用破伤风被动免疫制剂。但临床实际中仍存在依赖被动免疫的现象，其核心症结在于“信息”与“服务”两大系统的缺陷：①TTCV免疫接种史追溯机制缺失导致临床信息获取障碍；②疫苗接种服务与外伤处置存在“服务割裂”，如贵州省仅13.04%医疗机构能同步提供两类服务[10]，协同能力薄弱已成为破伤风被动免疫制剂不合理使用的结构性诱因。

3.3 非必要使用的多重驱动因素

本研究揭示了破伤风被动免疫制剂非必要使用是多层级因素共同驱动的结果：在决策层面，医务人员存在诊疗规范认知与实践操作的差距，且在繁重的临床工作中难以有效核查接种史；在系统层面，医院信息系统与免疫规划平台互不相通，且临床科室普遍缺乏TTCV接种权限，形成了结构性障碍；在患者层面，家属常误将被动免疫制剂误解为“特效药”，同时对接种史记忆不清，助推了非理性需求；在环境层面，破伤风高病死率的疾病特征，客观上助长了防御性医疗行为。

3.4 破伤风被动免疫多维度管理体系构建

为从根本上提升破伤风暴露后预防的规范性与效率，优化资源配置并降低医疗风险，本研究提出以下建议：①打通信息壁垒，推动医院信息系统与区域免疫规划平台对接，实现接种史临床一键可查；②整合服务流程，将TTCV接种服务直接嵌入急诊与外科处置环节，解决“医防割裂”问题；③强化专业赋能，开展基于2024年版规范[6]的针对性培训，并建立处方点评与反馈机制以促进依从性；④推进公众教育，普及“主动免疫是基础，被动免疫是补充”的科学观念。上述措施的协同推进，是减少非必要被动免疫制剂使用的关键[18-19]。

3.5 研究局限性

本研究为单中心回顾性分析，存在以下局限性：首先，文章核心结论“90.35%的潜在非必要使用率”为理论模型估算，其关键假设（2018年及之后出生的厦门市户籍儿童TTCV≥3剂的接种率≥90%）虽基于全国性数据与本地政策支持而趋于保守，但未来仍需通过链接区域免疫信息平台等实证研究加以验证。基于此模型特性，必须强调，此处定义的“潜在非必要使用”本质上是“程序性/管理性”的过度预防，即主要源于医疗记录中接种史信息缺失而采取的保守临床决策，而非基于对个体血清学抗体水平的“生物学”评估。此外，回顾性设计本身难以精确区分“记录缺失”与“真实接种状态未知”对结果的影响。这也符合方法学文献的提醒，即回顾性观察性研究在解释阶段需格外明确系统性偏倚的来源及其对推断边界的限制，以免过度外推结论的可靠性[20]。最后，医务人员认知普查虽完整反映了本院决策群体的现状，具有良好的内部有效性，但其作为单中心研究的结论，外推需审慎。

综上所述，本研究结果表明，在缺乏即时接种记录的情况下，为儿童实施破伤风被动免疫已成为一种普遍的保守临床决策。优化这一现状有赖于系统层面的信息整合与支持。

利益冲突声明：作者声明本研究不存在任何经济或非经济利益冲突。

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